La coiffe des rotateurs est l'ensemble des tendons (5 tendons de l’épaule : le petit rond, le sous-épineux, le sus-épineux, le sous-scapulaire et le tendon du long biceps) qui maintiennent la tête de l'humérus centrée contre l'omoplate lorsque que votre bras bouge. Quatre muscles rotateurs et le tendon du long biceps la composent. C'est son usure qui explique la plupart des douleurs d'épaule après quarante ans.
La coiffe des rotateurs est l'ensemble des tendons qui coiffent la tête de l'humérus, l'os du bras, et qui la maintiennent centrée contre l'omoplate pendant que le bras bouge. Sans elle, le deltoïde tirerait la tête vers le haut au lieu de faire pivoter l'épaule, et le bras ne se lèverait pas.
C'est une structure discrète et très sollicitée. Elle travaille à chaque geste du quotidien, sur une articulation qui est la plus mobile du corps humain et qui, en contrepartie, tient presque uniquement par ses muscles et ses tendons. C'est ce qui explique qu'elle s'use, et qu'elle soit à l'origine de la grande majorité des douleurs d'épaule après quarante ans.
Quatre muscles rotateurs partent de l'omoplate et viennent s'attacher sur la tête de l'humérus. Le tendon du long biceps traverse la même région et participe à la stabilité de l'ensemble. Dans ma pratique, je parle donc de cinq tendons, parce que c'est ce que l'on voit et ce que l'on répare au bloc.
Il passe au-dessus de l'articulation, sous l'acromion, et amorce l'élévation du bras. C'est le plus exposé et le premier à se rompre, parce qu'il travaille dans un espace étroit où il frotte.
Il est situé en arrière et assure la rotation externe, le geste qui consiste à écarter la main du corps coude au corps. C'est lui qui vous permet de tourner une clé ou de porter la main à l'arrière de la tête.
Il est plaqué contre la face avant de l'omoplate et assure la rotation interne, la main qui va vers le ventre ou derrière le dos. C'est le contrepoids de l'infra-épineux, et sa rupture déséquilibre toute l'épaule.
Il complète la rotation externe, en bas et en arrière. Son état compte beaucoup quand il faut poser une prothèse inversée, parce que c'est lui qui permet de conserver une rotation utilisable après l'intervention.
Il traverse l'articulation avant de descendre dans le bras. Il est souvent inflammatoire, parfois luxé hors de sa gouttière, et il est fréquemment à l'origine d'une douleur qu'on attribue à tort au reste de la coiffe.
Elle sert à deux choses en même temps, et c'est ce qui la rend fragile. Elle stabilise, en gardant la tête de l'humérus centrée face à la glène, une surface bien plus petite qu'elle. Et elle mobilise, en assurant les rotations et en amorçant l'élévation du bras.
Concrètement, la coiffe intervient quand vous vous coiffez, quand vous attrapez un objet dans un placard en hauteur, quand vous bouclez votre ceinture de sécurité, quand vous portez un sac de courses ou quand vous vous retournez au volant. Ce sont d'ailleurs ces gestes-là que les patients décrivent en premier quand elle ne fonctionne plus.
Dans la grande majorité des cas, il ne se passe rien de spectaculaire. Le tendon s'use lentement, année après année, par frottement sous l'acromion et par vieillissement du tissu tendineux lui-même. La rupture est alors la dernière étape d'un processus ancien, et beaucoup de patients ne se souviennent d'aucun traumatisme ou accident.
Chez le sujet plus jeune, la rupture est le plus souvent traumatique : une chute sur le bras tendu, un mouvement de traction violent, une luxation de l'épaule. Là, la douleur est brutale et datée, et le délai de prise en charge compte davantage.
Trois facteurs accélèrent l'usure : les gestes répétés au-dessus de l'épaule, dans certains métiers comme dans certains sports, le tabac, qui appauvrit la vascularisation du tendon, et la forme de l'acromion, qui chez certaines personnes laisse moins de place au supra-épineux.
La tendinite, ou tendinopathie, est l'inflammation du tendon. Elle est douloureuse mais le tendon est intact.
La calcification est un dépôt de cristaux dans le tendon, qui provoque des crises hyperalgiques typiques, souvent nocturnes.
La rupture, partielle ou complète, correspond au tendon qui se détache de l'os. Elle peut être longtemps bien supportée.
L'arthropathie de la coiffe est le stade tardif : les tendons ont disparu, la tête de l'humérus remonte et use l'articulation. On parle alors d'arthrose excentrée.
L'épaule dite gelée, ou capsulite rétractile, n'est pas une atteinte de la coiffe, mais elle survient souvent dans le même contexte et se confond avec elle au début.
La douleur nocturne est le signe le plus fiable. Une épaule qui vous réveille quand vous vous tournez dessus, ou qui vous empêche de dormir du côté atteint, mérite un avis.
La douleur à l'élévation, entre soixante et cent vingt degrés, avec une gêne qui disparaît quand le bras est complètement levé, oriente vers un conflit sous l'acromion.
La perte de force, elle, est plus inquiétante que la douleur. Un bras qui retombe quand on essaie de le maintenir à l'horizontale, ou une main qui ne peut plus se décoller du dos, signe une rupture étendue.
Enfin, une douleur qui descend dans le bras jusqu'au coude est fréquente et banale dans les atteintes de coiffe. Une douleur qui descend au-delà du coude, avec des fourmillements dans les doigts, oriente plutôt vers le cou.
L'examen clinique reste l'étape la plus importante. Une série de tests simples, tendon par tendon, permet de savoir lequel est atteint avant même la moindre image.
La radiographie ne montre pas les tendons mais elle montre ce qu'ils sont devenus : la hauteur de la tête sous l'acromion, la présence d'une calcification, l'état de l'articulation.
L'échographie est rapide, accessible, et suffit souvent à confirmer une rupture. Elle dépend beaucoup de l'expérience de l'opérateur.
L'IRM et l'arthroscanner sont les examens de référence avant une décision chirurgicale. Ils montrent l'étendue de la rupture, la rétraction du tendon et surtout la qualité du muscle, qui est le vrai facteur pronostique.
Oui, très souvent. Beaucoup de ruptures sont découvertes par hasard chez des patients qui ne se plaignent de rien, et une rupture n'impose pas une opération en soi. Ce qui décide, c'est la douleur, la perte de fonction, l'âge, l'activité et l'état du muscle sur l'imagerie.
Ce qu'il faut savoir en revanche, c'est qu'un tendon rompu ne se recolle jamais spontanément, et que le muscle correspondant se transforme progressivement en graisse. Cette dégénérescence n'est pas réversible, et c'est elle qui ferme la porte à une réparation si l'on attend trop. C'est la raison pour laquelle je préfère voir tôt une épaule douloureuse, même pour ne rien faire tout de suite.
Quatre muscles rotateurs viennent s'attacher sur la tête de l'humérus : le supra-épineux, l'infra-épineux, le subscapulaire et le petit rond. Le tendon du long biceps traverse la même région et participe à la stabilité de l'ensemble. En pratique chirurgicale, on parle donc de cinq tendons.
Sur le moignon de l'épaule et la face externe du bras, souvent jusqu'au coude, rarement au-delà. Elle est typiquement nocturne et gêne le sommeil sur le côté atteint. Une douleur qui descend dans l'avant-bras avec des fourmillements dans les doigts vient plutôt du cou.
L'échographie suffit souvent à confirmer une rupture. L'IRM et l'arthroscanner sont les examens de référence avant une décision chirurgicale, parce qu'eux seuls montrent la rétraction du tendon et la qualité du muscle. La radiographie reste utile pour l'articulation elle-même.
Non. Un tendon rompu ne se réinsère jamais spontanément sur l'os. En revanche, la douleur peut disparaître et l'épaule redevenir fonctionnelle sans chirurgie, grâce aux tendons restants et à la rééducation. C'est la fonction que l'on traite, pas l'image.
Le supra-épineux amorce l'élévation du bras, l'infra-épineux et le petit rond assurent la rotation externe, le subscapulaire assure la rotation interne. Tous partent de l'omoplate et convergent vers la tête de l'humérus.
Trois signes doivent vous amener à consulter : une douleur qui vous réveille la nuit, une gêne pour lever le bras entre soixante et cent vingt degrés, et surtout une perte de force. Le diagnostic se pose à l'examen clinique et se confirme à l'imagerie.
Oui. Le tabac appauvrit la vascularisation du tendon, favorise l'usure et diminue les chances de cicatrisation après une réparation. C'est le seul facteur de risque sur lequel un patient peut agir directement avant une opération.
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