Une épaule normale fonctionne comme une bille dans une coupelle. La bille, c'est la tête de l'humérus (l'os du bras). La coupelle que l'on nomme : glène est une surface de l'omoplate. Les tendons de la coiffe des rotateurs maintiennent la bille centrée pendant que le deltoïde (volumineux muscle de l'épaule) soulève le bras. Si la coiffe se rompt, la bille remonte, bute sous l'acromion (partie haute de l'omoplate), et le bras ne se lève mal et est douloureux.
La prothèse inversée inverse ce montage. On fixe une demi-sphère métallique sur l'omoplate, à la place de la glène, et une coupelle sur le haut de l'humérus. La bille se retrouve donc du côté de l'omoplate et la coupelle du côté du bras. Nous pouvons dire globalement que l'on met un creux à la place de la boule et une boule à la place du creux ! Ce simple échange déplace le centre de rotation de l'articulation vers l'intérieur et vers le bas, ce qui allonge le bras de levier du deltoïde. Le deltoïde devient alors capable de lever le bras à lui seul, sans l'aide de la coiffe des rotateurs.
Ce principe a été mis au point en France, à Dijon, par le professeur Paul Grammont dans les années 1980. Il a transformé la prise en charge des épaules dites pseudo-paralytiques. Les implants ont beaucoup évolué depuis, mais la logique reste la même.
La prothèse anatomique reproduit l'anatomie : une bille sur l'humérus, une coupelle sur la glène. Elle rétablit une mécanique naturelle et donne d'excellentes rotations, mais elle exige une coiffe des rotateurs fonctionnelle pour tenir la tête centrée. On la réserve donc à l'arthrose de l'épaule (omarthrose) dite centrée, quand les tendons de la coiffe des rotateurs sont encore là.
La prothèse inversée ne nécessite pas de tendons de la coiffe des rotateurs intacts. Elle soulage quasi parfaitement les douleurs de l'épaule et elle restitue de façon fiable l'élévation du bras vers l'avant. En contrepartie, la rotation externe, le geste qui consiste à éloigner la main du corps coude au corps, récupère moins bien, surtout si le petit rond (un des muscle de la coiffe des rotateurs) est lui aussi détruit. Le choix entre les deux se fait sur l'état de votre coiffe au scanner et à l'IRM, pas sur votre âge seul.
Je propose une prothèse inversée dans cinq situations.
L'arthrose excentrée, aussi appelée omarthrose excentrée ou arthropathie de la coiffe des rotateurs. L'articulation est usée et les tendons ont disparu, la tête est remontée sous l'acromion. C'est l'indication historique et la plus fréquente.
La rupture massive et non réparable de la coiffe des rotateurs, sans arthrose franche, chez un patient qui ne peut plus lever le bras au-dessus de l'horizontale malgré une force conservée. On parle d'épaule pseudo-paralytique.
Les fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus chez le patient âgé, quand les fragments sont trop nombreux ou l'os trop fragile pour espérer une consolidation correcte après ostéosynthèse.
La reprise d'une prothèse anatomique dont la coiffe s'est rompue secondairement, ou d'une prothèse devenue douloureuse et instable.
Certaines séquelles de fracture mal consolidée et certaines destructions liées à la polyarthrite rhumatoïde.
L'âge moyen de mes patients opérés d'une prothèse inversée de l'épaule se situe au-delà de soixante-cinq ans, mais il n'existe pas d'âge couperet. Un patient plus jeune dont la coiffe est irrémédiablement détruite peut en bénéficier. Nous en parlons ensemble lors de notre premiere consultation avant de décider.
Avant l'intervention, je planifie la pose sur un scanner de l'épaule en trois dimensions. Ce travail préparatoire me permet de choisir la taille des implants, l'orientation de la demi-sphère sur l'omoplate et la position exacte des vis, en tenant compte de l'usure propre à votre articulation. Je dispose également de la réalité mixte et de la réalité augmentée, qui superposent cette planification au champ opératoire pendant l'intervention, ceci permet une navigation et une reproduction fidèle de la planification.
L'opération se fait sous anesthésie générale ou loco régionale si vous le souhaitez, toujours associée à un bloc nerveux qui endort l'épaule et le bras pour les premières heures. C'est ce "bloc" qui explique que beaucoup de patients ne ressentent presque rien le jour même.
J'aborde l'articulation par une incision verticale d'environ huit centimètres à la face avant de l'épaule, entre le deltoïde et le grand pectoral, dans un intervalle naturel entre deux muscles. J'ai été un des premiers à vulgariser ce que l'on appelle le subscapularis sparing (je conserve la coiffe restante). Je ne détache aucun muscle, et c'est ce qui change tout pour les suites. Il n'y a aucune immobilisation et vous pouvez reprendre toutes vos activités dès le lendemain de l'opération. La tête de l'humérus usée est retirée, la demi-sphère est fixée sur l'omoplate par une embase et des vis, la coupelle et la tige sont mises en place dans l'humérus. L'intervention dure quarante-cinq minutes à une heure. J'en réalise environ cent cinquante par an.
L'intervention se fait en ambulatoire ou avec une seule nuit d'hospitalisation. Vous repartez sans immobilisation, avec une ordonnance d'antalgiques et un protocole de rééducation écrit (un livret papier vous ai remis ou sont expliquées toutes les phases de la rééducation en détails avec des vidéos disponibles grace à des liens YouTube).
C'est la question que l'on me pose le plus souvent. Nous ne sommes pas égaux face à la douleur. L'analyse de ma base de données (plus de 3000 patients) nous montre que dans 15% des cas les patients ne ressentent aucune douleur, dans 80% des cas il s'agit surtout d'un inconfort et 5% des cas les patients sont douloureux.
Elle est prise en charge par le bloc (technique d'anesthésie loto-régionale qui consiste à injecter un produit anesthésique local à proximité d'un nerf ou groupe de nerfs pour insibiliser une zone précise du corps) et par les antalgiques prescrits, et elle reste largement supportable chez la grande majorité des patients. Le glaçage régulier aide beaucoup.
Les deux premières semaines, la gêne est surtout mécanique : le bras est lourd et les nuits sont inconfortables. Dormir en position semi-assise, le bras calé sous un oreiller, aide beaucoup pendant cette période. Le bras n'est pas immobilisé, vous vous en servez d'emblée pour les gestes simples du quotidien.
Parfois, nous observons une importante écchymose (un "bleu"). Cela peut être impressionnant mais il s'agit pas d'un hématome : ce n'est pas une complication.
Entre la troisième et la sixième semaine, la douleur de fond diminue nettement voire disparait. La douleur nocturne, celle qui vous réveillait avant l'opération, est souvent la première à disparaître, et c'est le signe que les patients retiennent le plus.
Au-delà, il persiste fréquemment des douleurs d'effort ou de fin de journée pendant deux à trois mois, le temps que les muscles se réhabituent. Une douleur qui augmente au lieu de diminuer, une fièvre, une rougeur ou un écoulement ne sont pas des suites normales et doivent me faire rappeler sans attendre.
Il n'y a ni écharpe ni immobilisation après l'intervention. C'est la conséquence directe de la technique que j'utilise : puisque je ne détache aucun muscle, il n'y a rien à protéger le temps d'une cicatrisation tendineuse. Vous utilisez votre bras dès le lendemain pour vous habiller, manger et vous laver.
La rééducation d'une prothèse inversée de l'épaule est plus simple que celle d'une réparation de coiffe des rotateurs parce qu'il n'y a pas de tendon suturé à protéger. Elle reste indispensable.
Dès la sortie, vous commencez une auto-rééducation douce, plusieurs fois par jour, bras relâché, sans charge et sans forcer. La kinésithérapie débute dans la semaine qui suit l'opération, en mobilisation passive puis active aidée. Toutes ces informations vous sont fournies dans le livret.
Le travail actif commence très tôt : lever le bras seul, aller chercher un objet sur une étagère, reprendre les gestes du quotidien. Le rythme est de trois séances de kinésithérapie par semaine, pour une rééducation qui dure au total trois à quatre mois.
L'élévation du bras vers l'avant se récupère le plus souvent entre le troisième et le sixième mois. Le résultat définitif, en force comme en amplitude, s'apprécie entre six mois et un an.
Pendant les six premières semaines, trois gestes sont à proscrire, parce qu'ils exposent au risque de luxation de la prothèse inversée de l'épaule.
Passer la main derrière le dos, pour attraper une poche arrière par exemple. C'est la combinaison main derrière le dos, coude collé au corps et bras tiré en arrière qui est en cause, bien plus que le geste isolé.
Prendre appui sur le bras opéré pour se relever d'un fauteuil, d'un lit ou du siège de la voiture.
Vous pouvez d'ores et déjà reprendre des activités "banales" de la vie quotidienne.
Au-delà de cette période, les interdictions se réduisent à des précautions de "bon sens" sont à prendre. Évitez durablement, le port répété de charges de plus de dix kilos avec le bras opéré, les traction et poussées violentes, les sports de contact et les chutes, qui restent la principale cause de complication tardive.
La survenue d'une complication fait partie du risque inhérent à la chirurgie.
La luxation de la prothèse inversée de l'épaule est la complication classique des prothèses inversées totale de l'épaule. Durant ma carrière, je n'ai recensé aucune luxation sur les poses de prothèses de première intention. Quand elle survient, le plus souvent après une chute, cela nécessite une simple remise en place, et très rarement une reprise.
L'infection est la complication la plus redoutée. Elle concerne environ un pour cent des cas et elle est prévenue par un protocole strict pré et per-opératoire. Elle justifie de surveiller la cicatrice et de me signaler toute anomalie, une fièvre, une rougeur ou un écoulement.
L'encoche scapulaire est une usure du bord inférieur de l'omoplate par le contact de l'implant. Elle était souvent visible sur les radiographies de contrôle sans gêner le patient, et les implants modernes ont drastiquement baissé la survenue de cette complication qui est quasiment nulle.
La fracture de fatigue de l'acromion ou de l'épine de l'omoplate se manifeste par une douleur qui réapparaît après plusieurs semaines d'amélioration. Elle impose une radiographie de contrôle et se traite le plus souvent sans chirurgie, par le repos et une reprise plus lente de la rééducation.
L'atteinte transitoire d'un nerf, en particulier du nerf axillaire, se traduit par une zone insensible sur le moignon de l'épaule et récupère en général seule.
Le descellement des implants, enfin, est une complication tardive.
Ces risques existent, ils restent très peu fréquents, et je prends le temps de vous les énoncer un par un avec vous en consultation avant de fixer une date.
Le bénéfice le plus constant est la disparition de la douleur, en particulier de la douleur nocturne. Le second est la récupération de l'élévation du bras, qui permet de se coiffer, d'attraper un objet dans un placard, de conduire et de se laver seul. Ce sont ces gestes qui définissent le résultat, bien plus que les degrés mesurés.
Sur la durée de vie, le recul dont nous disposons dépasse aujourd'hui vingt ans : les registres nationaux et mes séries publiées suivent ces implants sur la durée et les résultats sont très encourageants.
Un contrôle radiographique annuel les premières années, puis espacé, permet de suivre les implants et de détecter à temps une usure silencieuse.
La conduite reprend immédiatement. Comme il n'y a pas d'immobilisation, rien n'empêche de tenir le volant à deux mains dès que la douleur le permet. Commencez simplement par un trajet court et de jour.
Le sommeil est le point difficile du premier mois. La position semi-assise, un coussin sous le coude du côté opéré et un oreiller dans le dos suffisent le plus souvent.
Pour l'habillage, préférez les vêtements amples et boutonnés devant, et enfilez toujours la manche du côté opéré en premier. Un tee-shirt large ou une chemise à boutons rendent le premier mois beaucoup plus simple qu'un pull à col étroit.
Côté travail, la reprise dépend entièrement de votre métier. Comme il n'y a pas d'immobilisation, un poste de bureau se reprend beaucoup plus tôt qu'après une chirurgie tendineuse, tandis qu'un travail de force demande d'attendre la fin de la rééducation. Nous fixons ce délai ensemble en consultation, en fonction de vos gestes réels.
Côté sport, la natation en brasse et crawl, le vélo, la marche et la randonnée sont accessibles à partir du troisième mois. Le golf est possible chez de nombreux patients vers le sixième mois.
Le jardinage, le bricolage léger et le port des courses à deux mains reprennent progressivement.
L'intervention et la prothèse sont prises en charge par l'Assurance Maladie dans le cadre d'une hospitalisation chirurgicale, comme toute chirurgie orthopédique reconnue. Restent à votre charge, selon votre situation et votre couverture, le forfait hospitalier, les éventuels suppléments de chambre particulière et les dépassements d'honoraires de l'équipe.
Je vous remets systématiquement un devis écrit et détaillé avant l'intervention, que vous pouvez transmettre à votre mutuelle pour connaître le montant réellement à votre charge. N'hésitez jamais à poser cette question en consultation, elle fait partie de la préparation au même titre que le reste.
Ces parcours sont des situations types, reconstituées à partir de cas fréquents dans ma pratique. Ils ne reprennent l'histoire d'aucun patient identifiable.
Une femme de soixante-treize ans consulte pour une épaule droite douloureuse la nuit depuis deux ans, avec un bras qu'elle ne peut plus lever au-dessus de l'horizontale. Le scanner montre une arthrose excentrée avec une coiffe détruite. Prothèse inversée, une nuit d'hospitalisation, aucune écharpe. À six semaines, elle dort sans douleur. À quatre mois, elle attrape à nouveau ses assiettes dans le placard du haut. À un an, elle a repris la marche et le jardinage, et ne pense plus à son épaule.
A l'inverse, une reprise de prothèse totale inversée de l'épaule qui nécessite une greffe osseuse prendra parfois 1 an avant de récupérer.
Le détail de chaque étape, de la première consultation au dernier bilan, est décrit sur la page parcours de soin.
Pendant les six premières semaines, évitez de passer la main derrière le dos, de prendre appui sur le bras opéré. Ensuite, les seules limites durables sont le port répété de charges de plus de dix kilos, les sports de contact et tout ce qui expose à une chute.
La douleur post-opératoire vive dure quelques heures à quelques jours, puis cède progressivement. Entre trois et six semaines, la douleur de fond a nettement diminué et la douleur nocturne disparaît souvent en premier. Des douleurs d'effort ou de fin de journée peuvent persister deux à trois mois, le temps que les muscles se réadaptent.
Le recul dont nous disposons dépasse aujourd'hui vingt ans et les résultats publiés sont très encourageants. La longévité réelle dépend de votre âge, de la qualité de votre os et de votre activité. Il n'est pas du tout certain qu'il faille changer la prothèse une fois qu'elle a été posée.
L'élévation du bras vers l'avant se récupère de façon fiable, en général entre le troisième et le sixième mois, et permet de se coiffer et d'attraper un objet en hauteur. La rotation externe progresse plus lentement. La rotation interne (mettre la main dans le dos) reste limitée dans 20% des cas.
Comptez trois séances de kinésithérapie par semaine, pour une rééducation qui dure au total trois à quatre mois, précédées d'une auto-rééducation quotidienne dès la sortie. Le résultat définitif s'apprécie entre six mois et un an.
L'intervention et l'implant sont pris en charge par l'Assurance Maladie dans le cadre d'une hospitalisation chirurgicale. Restent éventuellement à votre charge le forfait hospitalier, la chambre particulière et les dépassements d'honoraires. Un devis écrit vous est remis avant l'intervention pour votre mutuelle.
Parce que la prothèse anatomique a besoin d'une coiffe des rotateurs fonctionnelle pour tenir la tête de l'humérus centrée. Quand les tendons sont détruits et non réparables, seule la prothèse inversée permet au deltoïde de lever le bras sans eux. Le choix se fait sur l'état de votre coiffe au scanner et à l'IRM.
Oui, en choisissant les bons sports. La marche, la randonnée, le vélo et la natation en brasse et crawl sont accessibles à partir du troisième mois, le golf souvent vers le sixième. Les sports de contact, les sports de raquette au-dessus de la tête et la musculation avec charges lourdes sont déconseillés.
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