On n'opère pas une image, on opère une gêne. Une radiographie inquiétante chez quelqu'un qui n'a mal nulle part ne justifie aucune intervention, et je vois régulièrement des patients rassurés d'apprendre qu'ils n'ont besoin de rien.
Trois situations conduisent à opérer. La première, la plus fréquente, c'est une douleur qui résiste après plusieurs mois de traitement médical bien conduit, avec des antalgiques, de la kinésithérapie et parfois une infiltration. La deuxième, c'est une perte de fonction : un bras qui ne se lève plus, une force qui manque pour le travail ou pour le quotidien. La troisième, c'est une lésion qui va s'aggraver si on ne fait rien, une rupture tendineuse récente chez un patient actif, une luxation qui se répète, une fracture déplacée.
Le temps compte davantage qu'on ne le croit sur les lésions tendineuses. Un tendon rompu ne se recolle jamais seul, et le muscle correspondant se transforme progressivement en graisse. Cette dégénérescence n'est pas réversible, et c'est elle qui ferme la porte à une réparation si l'on attend des années. C'est la raison pour laquelle je préfère voir tôt une épaule douloureuse, même pour décider de ne rien faire tout de suite.
Il n'y a pas une opération de l'épaule, il y en a une dizaine, et elles n'ont ni la même lourdeur ni les mêmes suites.
La réparation de la coiffe des rotateurs consiste à réappliquer un tendon rompu contre l'os, sous arthroscopie. C'est l'intervention la plus fréquente de la chirurgie de l'épaule.
La prothèse d'épaule, anatomique ou inversée, remplace l'articulation usée. C'est le traitement de l'arthrose évoluée et de certaines fractures complexes.
Le traitement d'une calcification retire un dépôt de cristaux installé dans le tendon, responsable de crises hyperalgiques.
La butée ou l'intervention de Bankart stabilise une épaule qui se luxe à répétition, en reconstruisant la butée osseuse ou en réparant le bourrelet.
La libération d'une capsulite rétractile libère une capsule articulaire rétractée, quand l'épaule reste bloquée malgré la rééducation.
L'ostéosynthèse d'une fracture fixe les fragments osseux par des plaques, des vis ou un clou, quand la consolidation en position correcte n'est pas possible sans chirurgie.
S'y ajoutent des gestes souvent associés aux précédents : le traitement du tendon du long biceps, l'acromioplastie qui redonne de la place au tendon sous l'acromion, ou la résection de l'articulation acromio-claviculaire quand elle est usée.
Moins longtemps que ce que les patients imaginent. La plupart des interventions de l'épaule durent entre quarante-cinq minutes et une heure et demie de temps opératoire.
Une pose de prothèse prend quarante-cinq minutes à une heure. Une réparation de coiffe sous arthroscopie dure en général moins d'une heure, davantage si la rupture est étendue ou si plusieurs gestes sont associés. Le traitement d'une calcification est plus court encore.
Le temps passé au bloc est toujours plus long que le temps opératoire, parce qu'il faut compter l'installation, l'anesthésie loco-régionale et le réveil. Prévenez vos proches qu'une absence de trois heures ne veut pas dire trois heures de chirurgie.
Je réalise environ cent cinquante poses de prothèse par an, et c'est cette répétition qui explique la régularité des durées et des suites.
L'arthroscopie consiste à opérer à l'intérieur de l'articulation par de petites incisions de moins d'un centimètre, à travers lesquelles passent une caméra et les instruments. L'image est projetée sur un écran, agrandie, et permet de voir des lésions qu'aucune imagerie ne montre.
L'intérêt n'est pas seulement esthétique. En n'ouvrant pas les muscles, on réduit la douleur post-opératoire, le risque d'infection et la raideur.
Toutes les interventions ne se font pas sous arthroscopie. La réparation de la coiffe, le traitement d'une calcification, la stabilisation d'une luxation et la libération d'une capsulite s'y prêtent parfaitement. Une prothèse, en revanche, se pose par une voie d'abord classique, une incision verticale d'environ huit centimètres à la face avant de l'épaule, dans un intervalle naturel entre le deltoïde et le grand pectoral.
Sur cette voie d'abord, je ne détache aucun muscle. C'est une différence technique qui a une conséquence très concrète pour vous : après une prothèse, il n'y a ni écharpe ni immobilisation, et la conduite reprend immédiatement.
La chirurgie de l'épaule se fait sous anesthésie générale, presque toujours associée à une anesthésie loco-régionale, appelée bloc, qui endort l'épaule et le bras.
Cette association a un objectif simple : que vous ne sentiez rien pendant l'intervention et le moins possible dans les heures qui suivent. C'est ce bloc qui explique que beaucoup de patients ne ressentent presque aucune douleur le jour même.
Il est normal que le bras reste insensible et lourd pendant plusieurs heures après le réveil, parfois jusqu'au lendemain matin. Ce n'est pas une complication, c'est le bloc qui se dissipe. L'astuce est de commencer les antalgiques avant que la sensibilité ne revienne complètement, plutôt que d'attendre d'avoir mal.
La consultation d'anesthésie est obligatoire et se fait quelques jours avant l'intervention. C'est le moment de signaler vos traitements, en particulier les anticoagulants et les antiagrégants.
La plupart des interventions de l'épaule se font aujourd'hui en ambulatoire, c'est-à-dire que vous arrivez le matin et repartez le soir même. C'est le cas de l'arthroscopie, et c'est possible pour une prothèse, qui demande sinon une seule nuit d'hospitalisation.
L'ambulatoire n'est pas une question d'économie, c'est une question de confort et de récupération : on dort mieux chez soi, on bouge plus tôt, et le risque infectieux diminue.
Il suppose quelques conditions : ne pas vivre trop loin, ne pas être seul la première nuit, et ne pas avoir de traitement ou de pathologie qui impose une surveillance. Nous en décidons ensemble en consultation, avec l'anesthésiste.
La préparation compte autant que l'intervention, et elle tient en quelques points.
Arrêtez de fumer. Le tabac appauvrit la vascularisation du tendon et diminue nettement les chances de cicatrisation après une réparation. C'est le seul facteur de risque sur lequel vous pouvez agir.
Faites soigner vos dents et signalez toute infection en cours, même urinaire ou cutanée. Une infection à distance peut coloniser une prothèse.
Préparez votre maison avant de partir au bloc : vêtements amples qui s'ouvrent devant, objets du quotidien descendus à hauteur de main, poches de glace au congélateur, un fauteuil confortable pour les premières nuits.
Organisez l'après : les séances de kinésithérapie se réservent avant l'opération, pas après. Trouver un cabinet disponible à la sortie fait perdre des semaines précieuses.
Et prévoyez une présence pour les premiers jours si vous vivez seul. Ce n'est pas la douleur qui gêne le plus, ce sont les gestes qui demandent deux mains.
Aucune chirurgie n'est sans risque, et je préfère les nommer plutôt que de les taire.
L'infection concerne environ un pour cent des cas dans ma série et reste la complication la plus redoutée. Elle est prévenue par un protocole strict et justifie de surveiller la cicatrice.
La raideur post-opératoire est plus fréquente après une réparation tendineuse qu'après une prothèse, et se traite par la rééducation.
Le défaut de cicatrisation du tendon, ou re-rupture, est le risque propre à la chirurgie de la coiffe. Il dépend de la taille de la rupture, de l'état du muscle, de l'âge et du tabac.
L'atteinte transitoire d'un nerf, l'hématome et, pour les prothèses, la luxation de l'implant complètent la liste. Sur mes poses de prothèse de première intention, le taux de luxation est à zéro.
Je reprends ces risques un par un avec vous en consultation, avant de fixer une date. Une opération se décide à deux.
Les suites dépendent entièrement de l'intervention, et l'écart est parfois important. Après une prothèse posée sans détacher les muscles, il n'y a aucune immobilisation, le bras sert dès le lendemain et la conduite reprend immédiatement. Après une réparation de coiffe, il faut protéger le tendon le temps qu'il cicatrise sur l'os, ce qui demande environ trois mois.
Tout le détail, jour après jour et semaine après semaine, est décrit sur la page après une opération de l'épaule.
La plupart des interventions durent entre quarante-cinq minutes et une heure et demie. Une pose de prothèse prend quarante-cinq minutes à une heure, une réparation de coiffe sous arthroscopie en général moins d'une heure. Le temps passé au bloc est plus long, il inclut l'installation, l'anesthésie et le réveil.
Quand la douleur résiste après plusieurs mois de traitement médical et de kinésithérapie, quand la perte de force gêne le quotidien ou le travail, ou quand la lésion va s'aggraver si l'on ne fait rien. On n'opère pas une image, on opère une gêne.
Le plus souvent oui. L'arthroscopie se fait en ambulatoire, et c'est possible pour une prothèse, qui demande sinon une seule nuit d'hospitalisation. Il faut ne pas habiter trop loin, ne pas être seul la première nuit et ne pas avoir de traitement imposant une surveillance.
Une anesthésie générale associée à un bloc nerveux qui endort l'épaule et le bras. C'est ce bloc qui explique que beaucoup de patients ne ressentent presque rien le jour même. Le bras reste insensible plusieurs heures après le réveil, parfois jusqu'au lendemain.
C'est une opération réalisée par de petites incisions de moins d'un centimètre, avec une caméra et des instruments. En n'ouvrant pas les muscles, elle réduit la douleur, le risque d'infection et la raideur. La réparation de coiffe, la calcification et la stabilisation d'une luxation s'y prêtent.
Arrêtez le tabac, faites soigner vos dents et signalez toute infection en cours. Préparez la maison avec des vêtements qui s'ouvrent devant et les objets utiles à hauteur de main. Et surtout, réservez vos séances de kinésithérapie AVANT l'opération, pas après.
L'infection, environ un pour cent des cas, la raideur post-opératoire, le défaut de cicatrisation du tendon après une réparation de coiffe, l'atteinte transitoire d'un nerf et l'hématome. Sur les poses de prothèse de première intention, le taux de luxation est à zéro.
La réparation de la coiffe des rotateurs, la prothèse anatomique ou inversée, le traitement d'une calcification, la butée ou l'intervention de Bankart pour une épaule instable, la libération d'une capsulite et l'ostéosynthèse d'une fracture. S'y ajoutent des gestes associés comme le traitement du long biceps ou l'acromioplastie.
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