Une rupture de la coiffe des rotateurs n'impose pas une opération en soi. Beaucoup de ruptures sont découvertes par hasard chez des patients qui n'ont mal nulle part, et l'on n'opère jamais une image. Ce que je traite, c'est une douleur qui résiste, une force qui manque, une épaule qui ne fait plus son travail.
Je propose une réparation quand la douleur persiste malgré plusieurs mois de traitement médical et de kinésithérapie bien conduite, quand la perte de force gêne les gestes du quotidien ou du métier, et quand l'imagerie montre un tendon encore réparable.
Il existe aussi des situations où je propose d'opérer plus vite, sans attendre l'échec du traitement médical : une rupture traumatique récente chez un patient actif, une rupture qui s'étend d'un examen à l'autre, ou une atteinte du subscapulaire, qui se répare mal quand on la laisse vieillir.
Le facteur qui décide vraiment, c'est l'état du muscle sur l'IRM ou l'arthroscanner, bien plus que la taille de la rupture ou que l'âge inscrit sur la carte d'identité. Un muscle qui s'est transformé en graisse ne récupérera pas sa force même si le tendon est recollé. Cette dégénérescence n'est pas réversible, et c'est la vraie raison pour laquelle il ne faut pas attendre des années avant de consulter.
La réparation se fait sous arthroscopie, c'est-à-dire par de petites incisions de moins d'un centimètre, à travers lesquelles je passe une caméra et les instruments. Il n'y a pas de grande cicatrice et les muscles ne sont pas ouverts.
L'intervention se fait sous anesthésie générale, presque toujours associée à un bloc nerveux qui endort l'épaule pour les premières heures et rend le réveil confortable.
Je commence par explorer l'articulation, parce que l'arthroscopie montre des choses que l'imagerie ne montre pas : l'état réel du tendon, celui du long biceps, la qualité du muscle. Je libère ensuite le tendon rétracté pour pouvoir le ramener jusqu'à son empreinte osseuse sans tension, j'avive le lit osseux, puis je fixe le tendon avec des ancres. Le tendon n'est pas cousu à un autre tendon, il est réappliqué contre l'os, sur lequel il doit cicatriser.
Selon ce que je trouve, j'associe fréquemment d'autres gestes dans le même temps opératoire : le traitement du long biceps quand il est inflammatoire ou luxé, une acromioplastie quand l'acromion agresse le tendon, ou le traitement d'une calcification associée. Ces gestes ne rallongent pas la récupération.
La sortie se fait le jour même ou le lendemain. Vous repartez avec une ordonnance d'antalgiques et un protocole de rééducation écrit, avec des exercices datés semaine par semaine.
Il faut le dire franchement : la réparation de coiffe est plus douloureuse dans les premiers jours qu'une pose de prothèse. Le tendon vient d'être remis en tension sur l'os, et il proteste.
Les trois ou quatre premiers jours sont les plus difficiles, avec une douleur souvent nocturne, bien couverte par le bloc puis par les antalgiques. Le glaçage régulier et le fait de dormir en position semi-assise changent réellement les choses pendant cette période.
Entre la deuxième et la sixième semaine, la douleur de fond diminue nettement. Il reste ensuite, chez beaucoup de patients, des douleurs de fin de journée et des réveils nocturnes intermittents pendant deux à trois mois, qui sont normaux et qui ne signifient pas que la réparation a lâché.
Une douleur qui augmente au lieu de diminuer, une fièvre, une rougeur ou un écoulement ne sont pas des suites normales et doivent me faire rappeler sans attendre.
C'est la différence essentielle avec une prothèse. Quand je pose une prothèse, je ne détache aucun muscle, il n'y a donc rien à protéger et aucune immobilisation. Quand je répare une coiffe, un tendon a été réappliqué contre l'os et doit y cicatriser. Cette cicatrisation biologique demande environ trois mois, et les premières semaines sont décisives.
Pendant cette période, le tendon ne doit pas travailler activement contre résistance. Vous vous servez de votre bras pour les gestes simples, vous habiller, manger, vous laver, mais vous ne portez pas, vous ne tirez pas et vous ne prenez pas appui dessus. C'est le seul moment du parcours où la patience compte plus que la volonté.
Elle est progressive et elle suit un calendrier écrit que je vous remets à la sortie. Les exercices d'auto-rééducation s'ajoutent les uns aux autres au fil des semaines, autour de la quatrième à la sixième, puis de la cinquième à la huitième, puis de la sixième à la dixième, puis de la septième à la douzième semaine après l'opération.
La kinésithérapie commence par de la mobilisation passive, pour entretenir la souplesse sans solliciter la réparation. Le travail actif arrive ensuite, puis le renforcement, en dernier, quand le tendon a cicatrisé.
La mobilité revient en général avant la force. Il est fréquent de retrouver une épaule souple à trois mois et de continuer à gagner en force jusqu'à un an. Le résultat s'apprécie donc dans la durée, et je ne juge jamais une réparation de coiffe avant six mois.
La conduite reprend quand vous pouvez tenir le volant à deux mains et manoeuvrer sans douleur ni appréhension, ce qui dépend beaucoup du côté opéré et de votre véhicule.
Le travail dépend entièrement du métier. Un poste de bureau se reprend bien plus tôt qu'un travail de force ou un métier qui impose de travailler les bras au-dessus des épaules. Nous fixons ce délai ensemble en consultation, en fonction de vos gestes réels, et je vous accompagne auprès de la médecine du travail si un aménagement est nécessaire.
Côté sport, la marche et le vélo d'appartement sont possibles tôt. La natation, les sports de raquette et la musculation viennent en dernier, après la cicatrisation complète et une force récupérée.
Le risque propre à cette chirurgie n'est pas l'infection, très rare en arthroscopie, mais la cicatrisation. Le tendon peut ne pas prendre sur l'os, ce que l'on appelle une re-rupture ou un défaut de cicatrisation.
Quatre facteurs pèsent lourd : la taille de la rupture, l'état du muscle avant l'opération, l'âge, et le tabac. Le tabac est le seul sur lequel vous pouvez agir, et c'est pour cette raison que je demande systématiquement un arrêt avant l'intervention.
Un point rassurant : une re-rupture ne veut pas dire un échec fonctionnel. Beaucoup de patients dont le tendon n'a pas cicatrisé parfaitement gardent une épaule indolore et utilisable, parce que la libération du tendon, le traitement du biceps et la rééducation ont changé l'équilibre de l'épaule.
Les autres risques sont ceux de toute chirurgie de l'épaule : raideur post-opératoire, plus fréquente ici qu'après une prothèse, atteinte transitoire d'un nerf, hématome. Je les reprends un par un avec vous en consultation.
Il arrive que le tendon soit trop rétracté ou le muscle trop dégradé pour espérer une cicatrisation. Ce n'est pas une impasse. Selon l'âge, la demande fonctionnelle et l'état de l'articulation, on discute alors d'un traitement non protétique, d'un transfert tendineux, ou d'une prothèse d'épaule inversée, qui redonne l'élévation du bras sans avoir besoin des tendons.
C'est une décision qui se prend à deux, après avoir regardé ensemble les images et parlé de ce que vous attendez de votre épaule.
L'intervention se fait sous arthroscopie et dure en général moins d'une heure, davantage si la rupture est étendue ou si plusieurs gestes sont associés. La sortie se fait le jour même ou le lendemain.
Non. Une rupture n'impose pas une opération : on opère une douleur qui résiste ou une force qui manque, pas une image. En revanche, un tendon rompu ne se recolle jamais seul et le muscle se dégrade avec le temps, ce qui peut fermer la porte à une réparation si l'on attend trop.
Les trois ou quatre premiers jours sont les plus douloureux, puis la douleur de fond diminue nettement entre la deuxième et la sixième semaine. Des douleurs de fin de journée et des réveils nocturnes intermittents peuvent persister deux à trois mois sans que cela soit inquiétant.
La rééducation suit un calendrier écrit sur environ trois mois, avec des exercices qui s'ajoutent semaine après semaine, puis un renforcement plus tardif. La mobilité revient souvent vers trois mois, la force continue de progresser jusqu'à un an.
Oui, c'est le risque propre à cette chirurgie. Il dépend de la taille de la rupture, de l'état du muscle avant l'opération, de l'âge et du tabac. Une re-rupture ne signifie pas un échec : beaucoup de patients gardent une épaule indolore et utilisable.
Il la compromet nettement. Le tabac appauvrit la vascularisation du tendon et diminue les chances qu'il prenne sur l'os. C'est le seul facteur de risque sur lequel un patient peut agir, et je demande systématiquement un arrêt avant l'intervention.
Ce n'est pas une impasse. Selon l'âge, la demande fonctionnelle et l'état de l'articulation, on discute d'un traitement non prothétique, d'un transfert tendineux ou d'une prothèse d'épaule inversée, qui redonne l'élévation du bras sans avoir besoin des tendons.
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