O manguito rotador é o conjunto de tendões que recobrem a cabeça do úmero, o osso do braço, e a mantêm centrada contra a escápula enquanto o braço se move. Sem ele, o deltoide puxaria a cabeça para cima em vez de girar o ombro, e o braço não subiria.
É uma estrutura discreta e muito exigida. Ela trabalha em cada gesto do dia a dia, numa articulação que é a mais móvel do corpo humano e que, em contrapartida, se sustenta quase só pelos músculos e pelos tendões. É isso que explica o desgaste, e por que ele está na origem da grande maioria das dores no ombro depois dos quarenta anos.
Quatro músculos rotadores partem da escápula e se inserem na cabeça do úmero. O tendão da cabeça longa do bíceps atravessa a mesma região e participa da estabilidade do conjunto. Na minha prática, falo portanto em cinco tendões, porque é isso que se vê e que se repara no centro cirúrgico.
Ele passa acima da articulação, sob o acrômio, e inicia a elevação do braço. É o mais exposto e o primeiro a romper, porque trabalha num espaço estreito onde atrita.
Fica atrás e faz a rotação externa, o gesto de afastar a mão do corpo com o cotovelo junto ao tronco. É ele que permite girar uma chave ou levar a mão à nuca.
Fica encostado na face anterior da escápula e faz a rotação interna, a mão que vai em direção à barriga ou às costas. É o contrapeso do infraespinhal, e a ruptura dele desequilibra todo o ombro.
Completa a rotação externa, embaixo e atrás. O estado dele pesa muito quando é preciso colocar uma prótese reversa de ombro, porque é ele que permite conservar uma rotação utilizável depois da cirurgia.
Ele atravessa a articulação antes de descer pelo braço. Fica inflamado com frequência, às vezes escapa do sulco, e muitas vezes está na origem de uma dor que se atribui, por engano, ao resto do manguito rotador.
Ele serve a duas coisas ao mesmo tempo, e é isso que o torna frágil. Estabiliza, mantendo a cabeça do úmero centrada diante da glenoide, uma superfície bem menor do que ela. E mobiliza, garantindo as rotações e iniciando a elevação do braço.
Na prática, o manguito rotador entra em ação quando você penteia o cabelo, quando pega um objeto num armário alto, quando afivela o cinto de segurança, quando carrega as compras ou quando se vira ao volante. Aliás, são esses gestos que os pacientes descrevem primeiro quando ele deixa de funcionar.
Na grande maioria dos casos, não acontece nada de espetacular. O tendão se desgasta lentamente, ano após ano, pelo atrito sob o acrômio e pelo envelhecimento do próprio tecido tendíneo. A ruptura é então a última etapa de um processo antigo, e muitos pacientes não se lembram de nenhum acidente.
No paciente mais jovem, a ruptura costuma ser traumática: uma queda sobre o braço estendido, um movimento de tração violento, uma luxação do ombro. Aí a dor é brutal e tem data, e o prazo do atendimento pesa mais.
Três fatores aceleram o desgaste: os gestos repetidos acima da linha do ombro, em certas profissões como em certos esportes, o cigarro, que empobrece a vascularização do tendão, e o formato do acrômio, que em algumas pessoas deixa menos espaço para o supraespinhal.
A tendinite do ombro, ou tendinopatia, é a inflamação do tendão. Ela dói, mas o tendão está íntegro.
A calcificação do ombro é um depósito de cristais no tendão, que provoca crises muito dolorosas típicas, quase sempre noturnas.
A ruptura, parcial ou completa, corresponde ao tendão que se solta do osso. Ela pode ser bem tolerada durante muito tempo.
A artropatia do manguito rotador é o estágio tardio: os tendões desapareceram, a cabeça do úmero sobe e desgasta a articulação. Fala-se então de artrose do ombro excêntrica.
O chamado ombro congelado, ou capsulite adesiva, não é uma lesão do manguito rotador, mas aparece muitas vezes no mesmo contexto e se confunde com ela no início.
A dor noturna é o sinal mais confiável. Um ombro que acorda você quando você se vira sobre ele, ou que impede de dormir do lado afetado, merece uma avaliação.
A dor ao levantar o braço, entre sessenta e cento e vinte graus, com um incômodo que some quando o braço está totalmente erguido, aponta para um conflito sob o acrômio.
A perda de força, essa, é mais preocupante do que a dor. Um braço que cai quando se tenta mantê-lo na horizontal, ou uma mão que não consegue mais se descolar das costas, indica uma ruptura extensa.
Por fim, uma dor que desce pelo braço até o cotovelo é frequente e banal nas lesões do manguito rotador. Uma dor que desce além do cotovelo, com formigamento nos dedos, aponta mais para o pescoço.
O exame clínico continua sendo a etapa mais importante. Uma série de testes simples, tendão por tendão, permite saber qual deles está lesionado antes mesmo de qualquer imagem.
A radiografia não mostra os tendões, mas mostra o que aconteceu com eles: a altura da cabeça do úmero sob o acrômio, a presença de uma calcificação do ombro, o estado da articulação.
A ultrassonografia é rápida, acessível e muitas vezes basta para confirmar uma ruptura. Depende muito da experiência de quem examina.
A ressonância magnética do ombro e a artrotomografia são os exames de referência antes de uma decisão cirúrgica. Mostram a extensão da ruptura, a retração do tendão e sobretudo a qualidade do músculo, que é o verdadeiro fator prognóstico.
Sim, muitas vezes. Muitas rupturas são descobertas por acaso em pacientes que não se queixam de nada, e uma ruptura não impõe cirurgia por si só. O que decide é a dor, a perda de função, a idade, a atividade e o estado do músculo na imagem.
O que é preciso saber, porém, é que um tendão rompido nunca se cola de novo sozinho, e que o músculo correspondente vai se transformando em gordura. Essa degeneração não é reversível, e é ela que fecha a porta a uma reparação se esperarmos demais. É por isso que prefiro ver cedo um ombro doloroso, mesmo que seja para não fazer nada de imediato.
Quatro músculos rotadores se inserem na cabeça do úmero: o supraespinhal, o infraespinhal, o subescapular e o redondo menor. O tendão da cabeça longa do bíceps atravessa a mesma região e participa da estabilidade do conjunto. Na prática cirúrgica, falamos portanto em cinco tendões.
No topo do ombro e na face externa do braço, muitas vezes até o cotovelo, raramente além. É tipicamente noturna e atrapalha o sono do lado afetado. Uma dor que desce pelo antebraço com formigamento nos dedos costuma vir do pescoço.
A ultrassonografia muitas vezes basta para confirmar uma ruptura. A ressonância magnética do ombro e a artrotomografia são os exames de referência antes de uma decisão cirúrgica, porque só elas mostram a retração do tendão e a qualidade do músculo. A radiografia continua útil para a articulação em si.
Não. Um tendão rompido nunca se reinsere sozinho no osso. Em compensação, a dor pode desaparecer e o ombro voltar a funcionar sem cirurgia, graças aos tendões restantes e à fisioterapia. Tratamos a função, não a imagem.
O supraespinhal inicia a elevação do braço, o infraespinhal e o redondo menor fazem a rotação externa, o subescapular faz a rotação interna. Todos partem da escápula e convergem para a cabeça do úmero.
Três sinais devem levar você a consultar: uma dor que acorda à noite, dificuldade para levantar o braço entre sessenta e cento e vinte graus e, sobretudo, perda de força. O diagnóstico é feito no exame clínico e confirmado na imagem.
Sim. O cigarro empobrece a vascularização do tendão, favorece o desgaste e reduz as chances de cicatrização depois de uma reparação. É o único fator de risco sobre o qual o paciente pode agir diretamente antes de uma cirurgia.
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