Um ombro normal funciona como uma bola dentro de uma taça rasa. A bola é a cabeça do úmero, o osso do braço. A taça é a glenoide, a superfície da escápula. Os tendões do manguito rotador mantêm a bola centrada enquanto o deltoide levanta o braço. Se o manguito desaparece, a bola sobe, esbarra embaixo do acrômio, e o braço não sobe mais, mesmo quando a força do deltoide está intacta.
A prótese reversa inverte essa montagem. Fixamos uma meia esfera metálica na escápula, no lugar da glenoide, e uma taça no alto do úmero. A bola passa para o lado da escápula e a taça para o lado do braço. Essa simples troca desloca o centro de rotação da articulação para dentro e para baixo, o que alonga o braço de alavanca do deltoide. O deltoide passa então a conseguir levantar o braço sozinho, sem a ajuda dos tendões que faltam.
Esse princípio foi desenvolvido na França, em Dijon, pelo professor Paul Grammont, nos anos 1980. Ele transformou o tratamento dos ombros chamados pseudoparalíticos. Os implantes evoluíram muito desde então, mas a lógica continua a mesma.
A prótese anatômica de ombro reproduz a anatomia: uma bola no úmero, uma taça na glenoide. Ela restabelece uma mecânica natural e devolve rotações excelentes, mas exige um manguito rotador funcional para manter a cabeça centrada. Por isso ela fica reservada às artroses ditas centradas, quando os tendões ainda estão lá.
A prótese reversa de ombro não pede nada aos tendões. Ela é mais tolerante nesse ponto, alivia muito bem a dor e devolve de forma confiável a elevação do braço para a frente. Em contrapartida, a rotação externa, o gesto de afastar a mão do corpo com o cotovelo colado, recupera menos bem, sobretudo se o redondo menor também estiver destruído. A escolha entre as duas é feita a partir do estado do seu manguito na tomografia e na ressonância, e não pela sua idade isoladamente.
Eu proponho uma prótese reversa de ombro em cinco situações.
A artrose do ombro excêntrica, também chamada de artropatia do manguito rotador. A articulação está desgastada e os tendões desapareceram, a cabeça subiu por baixo do acrômio. É a indicação histórica e a mais frequente.
A ruptura maciça e irreparável do manguito rotador, sem artrose franca, em um paciente que não consegue mais levantar o braço acima da linha do ombro apesar de ter força preservada. É o que chamamos de ombro pseudoparalítico.
As fraturas complexas da extremidade superior do úmero no paciente idoso, quando os fragmentos são numerosos demais ou o osso é frágil demais para esperar uma consolidação correta depois de uma osteossíntese.
A revisão de uma prótese anatômica de ombro cujo manguito se rompeu depois, ou de uma prótese que se tornou dolorosa e instável.
Certas sequelas de fratura consolidada em má posição e certas destruições ligadas à artrite reumatoide.
A idade média dos meus pacientes operados de prótese reversa fica acima dos sessenta e cinco anos, mas não existe uma idade limite. Um paciente mais jovem, com o manguito irremediavelmente destruído, pode se beneficiar dela, sabendo que provavelmente será preciso considerar uma revisão mais adiante na vida. Nós conversamos sobre isso juntos antes de decidir.
Antes da cirurgia, eu planejo o implante em uma tomografia em três dimensões. Esse trabalho preparatório me permite escolher o tamanho dos implantes, a orientação da meia esfera na escápula e a posição exata dos parafusos, levando em conta o desgaste próprio da sua articulação. Na Clinique Victor Hugo eu disponho também da realidade mista, que sobrepõe esse planejamento ao campo operatório durante a cirurgia.
A cirurgia é feita sob anestesia geral, quase sempre associada a um bloqueio de nervo que adormece o ombro e o braço nas primeiras horas. É esse bloqueio que explica por que muitos pacientes quase não sentem nada no próprio dia.
Eu abordo a articulação por uma incisão vertical de cerca de oito centímetros na face anterior do ombro, entre o deltoide e o peitoral maior, em um intervalo natural entre dois músculos. Eu não desinsiro nenhum músculo, e é isso que muda tudo na recuperação. A cabeça desgastada do úmero é retirada, a meia esfera é fixada na escápula por uma base e parafusos, a taça e a haste são colocadas no úmero. A cirurgia dura de quarenta e cinco minutos a uma hora. Eu realizo cerca de cento e cinquenta por ano.
A cirurgia é feita em regime ambulatorial ou com uma única noite de internação. Você volta para casa sem tipoia e sem imobilização, com uma prescrição de analgésicos e um protocolo de reabilitação por escrito.
Essa é a pergunta que mais me fazem, e a resposta quase sempre tranquiliza.
Nos dois ou três primeiros dias, a dor é a de uma cirurgia óssea. Ela é controlada pelo bloqueio e depois pelos analgésicos, e continua bastante suportável na grande maioria dos pacientes. O gelo aplicado com regularidade ajuda muito.
Nas duas primeiras semanas, o incômodo é sobretudo mecânico: o braço está pesado e as noites são desconfortáveis. Dormir em posição semissentada, apoiado em almofadas, muda tudo nesse período. O braço não fica imobilizado: você o usa desde o início para os gestos simples do dia a dia.
Entre a terceira e a sexta semana, a dor de fundo diminui de forma nítida. A dor noturna, aquela que acordava você antes da cirurgia, costuma ser a primeira a desaparecer, e é o sinal de que os pacientes mais se lembram.
Depois disso, é frequente persistirem dores de esforço ou de fim de dia por dois a três meses, o tempo de os músculos se readaptarem. Uma dor que aumenta em vez de diminuir, febre, vermelhidão ou secreção não são evoluções normais e devem me ser comunicadas sem esperar.
Não há tipoia nem imobilização depois da cirurgia. É a consequência direta da técnica: como eu não desinsiro nenhum músculo, não há nada a proteger enquanto um tendão cicatriza. Você usa o seu braço já no dia seguinte para se vestir, comer e se lavar.
A recuperação da prótese reversa de ombro é mais simples do que a de um reparo de manguito, porque não existe tendão suturado a proteger. Ainda assim, a fisioterapia é indispensável.
Já na alta você começa uma autorreabilitação suave, várias vezes por dia, com o braço solto, sem carga e sem forçar. A fisioterapia começa na semana seguinte à cirurgia, em mobilização passiva e depois ativa assistida.
O trabalho ativo começa muito cedo: levantar o braço sozinho, buscar um objeto em uma prateleira, retomar os gestos do dia a dia. O ritmo é de três sessões de fisioterapia por semana, para uma reabilitação que dura no total de três a quatro meses.
A elevação do braço para a frente é recuperada na maioria das vezes entre o terceiro e o sexto mês. O resultado definitivo, tanto em força quanto em amplitude, é avaliado entre seis meses e um ano. A rotação externa progride mais devagar e nem sempre alcança a amplitude anterior à doença, o que eu sempre esclareço antes da cirurgia para que ninguém seja surpreendido.
Durante as seis primeiras semanas, três gestos devem ser evitados, porque expõem ao risco de luxação do ombro operado.
Levar a mão atrás das costas, para pegar algo no bolso de trás, subir um zíper ou fechar uma peça de roupa. O que está em causa é a combinação de mão atrás das costas, cotovelo colado ao corpo e braço puxado para trás, muito mais do que o gesto isolado.
Apoiar o peso no braço operado para se levantar de uma poltrona, da cama ou do banco do carro.
Carregar, puxar ou empurrar qualquer coisa com esse braço, inclusive uma porta pesada ou um carrinho de supermercado.
Passado esse período, as proibições se reduzem a precauções de bom senso, que não têm prazo: a regra dos cinco quilos vale por toda a vida da prótese, e não apenas durante as seis primeiras semanas. Evite carregar repetidamente pesos acima de cinco quilos com o braço operado, as trações e empurrões violentos, os esportes de contato e as quedas, que continuam sendo a principal causa de complicação tardia. Um banquinho ou uma escada firme vale mais do que esticar o braço até o limite para alcançar algo no alto.
Nenhuma cirurgia é isenta de risco e eu prefiro nomear os riscos com clareza.
A luxação da prótese é a complicação clássica das próteses reversas. Na minha série, ela está em zero nas cirurgias de primeira intenção. Quando acontece, na maioria das vezes depois de uma queda, ela exige uma redução, às vezes uma revisão cirúrgica.
A infecção é a complicação mais temida. Ela ocorre em cerca de um por cento dos casos na minha série e é prevenida por um protocolo rigoroso. Ela justifica vigiar a cicatriz e me relatar qualquer anormalidade, febre, vermelhidão ou secreção.
O entalhe escapular é um desgaste da borda inferior da escápula pelo contato do implante. Ele costuma ser visível nas radiografias de controle sem incomodar o paciente, e os implantes modernos o limitam.
A fratura por fadiga do acrômio ou da espinha da escápula se manifesta por uma dor que reaparece depois de várias semanas de melhora. A conduta começa por uma radiografia de controle. O tratamento é na maioria das vezes não cirúrgico: repouso do braço e retomada mais lenta da fisioterapia.
O comprometimento transitório de um nervo, em particular do nervo axilar, se traduz por uma área sem sensibilidade na parte lateral do ombro e em geral se recupera sozinho.
O afrouxamento dos implantes, por fim, é uma complicação tardia.
Esses riscos existem, continuam pouco frequentes, e eu os retomo um a um com você na consulta antes de marcar uma data.
O benefício mais constante é o desaparecimento da dor, em particular da dor noturna. O segundo é a recuperação da elevação do braço, que permite pentear o cabelo, pegar um objeto no armário, dirigir e se lavar sozinho. São esses gestos que definem o resultado, muito mais do que os graus medidos no goniômetro.
Sobre a durabilidade, o recuo hoje ultrapassa dez anos: os registros nacionais e as séries publicadas acompanham esses implantes ao longo do tempo, e os resultados são encorajadores. Eu desconfio de porcentagens tiradas do contexto: a longevidade depende da sua idade, da qualidade do seu osso, da sua atividade e do respeito às precauções. O que eu posso dizer com honestidade é que a questão de uma revisão cirúrgica se coloca muito menos vezes em um paciente operado depois dos setenta anos do que em um paciente operado aos cinquenta.
Um controle radiográfico anual nos primeiros anos, depois mais espaçado, permite acompanhar os implantes e detectar a tempo um desgaste silencioso.
Dirigir é retomado imediatamente. Como não há imobilização, nada impede de segurar o volante com as duas mãos assim que a dor permitir. Comece simplesmente por um trajeto curto e durante o dia.
Dormir após cirurgia de ombro é o ponto difícil do primeiro mês. A posição semissentada, uma almofada sob o cotovelo do lado operado e um travesseiro nas costas resolvem na maioria das vezes.
Para se vestir, prefira roupas largas e abotoadas na frente, e vista sempre a manga do lado operado primeiro. Uma camisa de botão torna o primeiro mês muito mais simples do que uma blusa de gola estreita.
No trabalho, a retomada depende inteiramente da sua profissão. Como não há imobilização, uma função de escritório é retomada muito mais cedo do que depois de uma cirurgia de tendão, enquanto um trabalho de força exige esperar o fim da reabilitação. Nós definimos esse prazo juntos na consulta, em função dos seus gestos reais.
Esportes após prótese de ombro: a natação em nado peito, a bicicleta, a caminhada e as trilhas ficam acessíveis a partir do terceiro mês. O golfe é possível em muitos pacientes por volta do sexto mês. Os esportes de raquete com gestos acima da cabeça, os esportes de contato, a escalada e a musculação com cargas pesadas não são razoáveis com uma prótese reversa de ombro. Na dúvida sobre um esporte, converse comigo antes de começar, e não depois.
A jardinagem, os pequenos reparos domésticos e carregar as compras com as duas mãos voltam progressivamente, respeitando a regra dos cinco quilos.
Recebo pacientes que moram fora da França. A estadia é organizada antes da viagem. Tudo começa por uma teleconsulta. Antes dela, você me envia seus exames de imagem, radiografias, tomografia e ressonância, e o relatório dos médicos que acompanham o seu ombro. Eu analiso e digo com franqueza se a prótese reversa de ombro é mesmo a indicação certa. Confirmada a indicação, a minha equipe prepara um orçamento por escrito antes da sua chegada, para que você saiba o que está incluído antes de comprar passagem.
A cirurgia é realizada no Hospital Americano de Paris ou na Clinique Victor Hugo. A minha secretaria coordena a sequência: consulta de anestesia, exames pré-operatórios, cirurgia, internação e primeira consulta de controle. Uma estadia em Paris é necessária depois da alta, para que eu verifique a cicatriz e a radiografia e libere a fisioterapia. Depois do retorno, o acompanhamento continua a distância: fisioterapia perto de casa, teleconsultas nas etapas importantes e radiografias de controle que eu analiso. A página de consultas ajuda a preparar a nossa primeira conversa.
Estas jornadas são situações típicas, reconstituídas a partir de casos frequentes na minha prática. Nenhum paciente identificável.
Uma mulher de setenta e três anos procura atendimento por um ombro direito que dói à noite há dois anos, com um braço que ela não consegue mais levantar acima da linha do ombro. A tomografia mostra uma artrose do ombro excêntrica com o manguito rotador destruído. Prótese reversa de ombro, uma noite de internação, nenhuma tipoia. Em seis semanas, ela dorme sem dor. Em quatro meses, volta a pegar os pratos no armário de cima. Em um ano, retomou as caminhadas e a jardinagem, e não pensa mais no ombro.
Um homem de sessenta e oito anos, ex-artesão, cai sobre o ombro esquerdo. A fratura da extremidade superior do úmero tem quatro fragmentos em um osso frágil. A prótese reversa é colocada de imediato. A recuperação depois de uma fratura é mais lenta do que depois de uma artrose: ele precisa de seis meses para levantar o braço com conforto e mantém uma rotação externa limitada, mas recuperou a autonomia completa e não toma mais analgésicos.
Cada etapa, da primeira consulta ao último controle, está detalhada na página Jornada de cuidado.
Durante as seis primeiras semanas, evite levar a mão atrás das costas, apoiar o peso no braço operado para se levantar e carregar ou puxar qualquer coisa com esse braço. Depois disso, os limites duradouros são carregar repetidamente mais de cinco quilos, os esportes de contato e tudo o que expõe a uma queda. A regra dos cinco quilos vale por toda a vida da prótese.
A dor intensa do pós-operatório dura alguns dias e depois cede progressivamente. Entre três e seis semanas, a dor de fundo já diminuiu bastante e a dor noturna costuma ser a primeira a desaparecer. Dores de esforço ou de fim de dia podem persistir de dois a três meses, o tempo de os músculos se readaptarem.
O recuo hoje ultrapassa dez anos: os registros nacionais e as séries publicadas acompanham esses implantes ao longo do tempo, e os resultados são encorajadores. A durabilidade real depende da sua idade, da qualidade do seu osso e da sua atividade. A questão de uma revisão cirúrgica se coloca muito menos vezes em um paciente operado depois dos setenta anos do que em um paciente operado aos cinquenta.
A elevação do braço para a frente é recuperada de forma confiável, em geral entre o terceiro e o sexto mês, e permite pentear o cabelo e pegar um objeto no alto. A rotação externa progride mais devagar e às vezes continua limitada, sobretudo se o redondo menor já estava destruído antes da cirurgia.
Conte com três sessões de fisioterapia por semana, para uma reabilitação que dura no total de três a quatro meses, precedidas de uma autorreabilitação diária desde a alta. O resultado definitivo é avaliado entre seis meses e um ano.
Dirigir é retomado imediatamente. Como não há imobilização, nada impede de segurar o volante com as duas mãos assim que a dor permitir. Comece simplesmente por um trajeto curto e durante o dia.
A prótese anatômica de ombro precisa de um manguito rotador funcional para manter a cabeça do úmero centrada. Quando os tendões estão destruídos e não são reparáveis, só a prótese reversa permite que o deltoide levante o braço sem eles. A escolha é feita a partir do estado do seu manguito na tomografia e na ressonância.
Sim, escolhendo os esportes certos. Caminhada, trilha, bicicleta e natação em nado peito ficam acessíveis a partir do terceiro mês, e o golfe com frequência por volta do sexto. Esportes de contato, esportes de raquete com gestos acima da cabeça e musculação com cargas pesadas são desaconselhados.
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