Uma ruptura do manguito rotador não impõe, por si só, uma operação. Muitas rupturas são descobertas por acaso em pacientes que não sentem dor nenhuma, e nunca se opera uma imagem. O que eu trato é uma dor que resiste, uma força que falta, um ombro que não faz mais o seu trabalho.
Proponho um reparo quando a dor persiste apesar de vários meses de tratamento médico e de fisioterapia bem conduzida, quando a perda de força atrapalha os gestos do dia a dia ou do trabalho, e quando o exame de imagem mostra um tendão ainda reparável.
Existem também situações em que proponho operar mais cedo, sem esperar o fracasso do tratamento médico: uma ruptura traumática recente em um paciente ativo, uma ruptura que aumenta de um exame para o outro, ou uma lesão do subescapular, que cicatriza mal quando é deixada envelhecer.
O fator que realmente decide é o estado do músculo na ressonância magnética ou na artrotomografia, muito mais do que o tamanho da ruptura ou do que a idade escrita no documento. Um músculo que virou gordura não recupera a força mesmo que o tendão seja recolado. Essa degeneração não é reversível, e é a verdadeira razão para não esperar anos antes de consultar.
O reparo é feito por artroscopia, ou seja, por pequenas incisões de menos de um centímetro, através das quais eu passo uma câmera e os instrumentos. Não há cicatriz grande e os músculos não são abertos.
A cirurgia é feita sob anestesia geral, quase sempre associada a um bloqueio nervoso que adormece o ombro nas primeiras horas e torna o despertar confortável.
Começo explorando a articulação, porque a artroscopia mostra coisas que a imagem não mostra: o estado real do tendão, o da cabeça longa do bíceps, a qualidade do músculo. Em seguida libero o tendão retraído para poder trazê-lo até a sua área de inserção óssea sem tensão, avivo o leito ósseo e fixo o tendão com âncoras. O tendão não é costurado a outro tendão: ele é reaplicado contra o osso, sobre o qual precisa cicatrizar.
Conforme o que encontro, associo com frequência outros gestos no mesmo tempo cirúrgico: o tratamento da cabeça longa do bíceps quando ela está inflamada ou luxada, uma acromioplastia quando o acrômio agride o tendão, ou o tratamento de uma calcificação associada. Esses gestos não prolongam a recuperação.
A alta acontece no mesmo dia ou no dia seguinte. Você sai com uma receita de analgésicos e um protocolo de reabilitação por escrito, com exercícios datados semana a semana.
É preciso dizer com franqueza: o reparo do manguito rotador dói mais nos primeiros dias do que a colocação de uma prótese. O tendão acabou de ser colocado sob tensão sobre o osso, e ele protesta.
Os três ou quatro primeiros dias são os mais difíceis, com uma dor muitas vezes noturna, bem coberta pelo bloqueio e depois pelos analgésicos. O gelo regular e dormir em posição semissentada mudam de verdade as coisas nesse período.
Entre a segunda e a sexta semana, a dor de fundo diminui claramente. Depois disso, em muitos pacientes, permanecem dores no fim do dia e despertares noturnos intermitentes durante dois a três meses, que são normais e que não significam que o reparo soltou.
Uma dor que aumenta em vez de diminuir, febre, vermelhidão ou secreção não são consequências normais e exigem que você me avise sem demora.
É a diferença essencial em relação a uma prótese. Quando coloco uma prótese, não solto nenhum músculo: não há portanto nada a proteger e nenhuma imobilização. Quando reparo um manguito rotador, um tendão foi reaplicado contra o osso e precisa cicatrizar ali. Essa cicatrização biológica leva cerca de três meses, e as primeiras semanas são decisivas.
Durante esse período, o tendão não deve trabalhar ativamente contra resistência. Você usa o braço para os gestos simples, se vestir, comer, se lavar, mas não carrega peso, não puxa e não se apoia nele. É o único momento do percurso em que a paciência conta mais do que a vontade.
Ela é progressiva e segue um calendário escrito que eu entrego a você na alta. Os exercícios de autorreabilitação vão se somando ao longo das semanas, por volta da quarta à sexta, depois da quinta à oitava, depois da sexta à décima, e depois da sétima à décima segunda semana após a cirurgia.
A fisioterapia começa pela mobilização passiva, para manter a flexibilidade sem solicitar o reparo. O trabalho ativo vem em seguida, e o fortalecimento por último, quando o tendão já cicatrizou.
A mobilidade costuma voltar antes da força. É frequente ter um ombro flexível aos três meses e continuar ganhando força até um ano. O tempo de recuperação da cirurgia do manguito rotador se avalia, portanto, no longo prazo, e eu nunca julgo um reparo de manguito rotador antes de seis meses.
A direção volta quando você consegue segurar o volante com as duas mãos e manobrar sem dor nem receio, o que depende muito do lado operado e do seu veículo.
O trabalho depende inteiramente da profissão. Um posto de escritório é retomado bem mais cedo do que um trabalho braçal ou uma profissão que obriga a trabalhar com os braços acima dos ombros. Definimos esse prazo juntos na consulta, em função dos seus gestos reais, e eu acompanho você junto à medicina do trabalho se for necessário algum ajuste.
No esporte, a caminhada e a bicicleta ergométrica são possíveis cedo. A natação, os esportes de raquete e a musculação vêm por último, depois da cicatrização completa e da força recuperada.
O risco próprio dessa cirurgia não é a infecção, muito rara na artroscopia, mas a cicatrização. O tendão pode não pegar no osso, o que se chama nova ruptura ou falha de cicatrização.
Quatro fatores pesam muito: o tamanho da ruptura, o estado do músculo antes da cirurgia, a idade e o cigarro. O cigarro é o único sobre o qual você pode agir, e é por isso que eu peço sistematicamente que se pare de fumar antes da cirurgia.
Um ponto tranquilizador: uma nova ruptura não quer dizer um fracasso funcional. Muitos pacientes cujo tendão não cicatrizou perfeitamente mantêm um ombro indolor e utilizável, porque a liberação do tendão, o tratamento do bíceps e a reabilitação mudaram o equilíbrio do ombro.
Os outros riscos são os de qualquer cirurgia de ombro: rigidez pós-operatória, mais frequente aqui do que depois de uma prótese, lesão transitória de um nervo, hematoma. Eu retomo cada um deles com você na consulta.
Acontece de o tendão estar retraído demais ou o músculo degradado demais para se esperar uma cicatrização. Não é um beco sem saída. Conforme a idade, a demanda funcional e o estado da articulação, discutimos então um tratamento não protético, uma transferência tendinosa, ou uma prótese reversa de ombro, que devolve a elevação do braço sem precisar dos tendões.
É uma decisão que se toma a dois, depois de olhar juntos as imagens e conversar sobre o que você espera do seu ombro.
A cirurgia é feita por artroscopia do ombro e dura em geral menos de uma hora, mais tempo se a ruptura for extensa ou se vários gestos forem associados. A alta acontece no mesmo dia ou no dia seguinte.
Não. Uma ruptura não impõe uma operação: opera-se uma dor que resiste ou uma força que falta, não uma imagem. Por outro lado, um tendão rompido nunca se recola sozinho e o músculo se degrada com o tempo, o que pode fechar a porta a um reparo se esperarmos demais.
Os três ou quatro primeiros dias são os mais dolorosos, depois a dor de fundo diminui claramente entre a segunda e a sexta semana. Dores no fim do dia e despertares noturnos intermitentes podem persistir dois a três meses sem que isso seja preocupante.
A fisioterapia após cirurgia do manguito rotador segue um calendário escrito de cerca de três meses, com exercícios que se somam semana após semana e um fortalecimento mais tardio. A mobilidade costuma voltar por volta dos três meses e a força continua progredindo até um ano.
Sim, é o risco próprio dessa cirurgia. Ele depende do tamanho da ruptura, do estado do músculo antes da operação, da idade e do cigarro. Uma nova ruptura não significa um fracasso: muitos pacientes mantêm um ombro indolor e utilizável.
Ele a compromete claramente. O cigarro empobrece a vascularização do tendão e diminui as chances de que ele pegue no osso. É o único fator de risco sobre o qual o paciente pode agir, e eu peço sistematicamente que se pare de fumar antes da cirurgia.
Não é um beco sem saída. Conforme a idade, a demanda funcional e o estado da articulação, discutimos um tratamento não protético, uma transferência tendinosa ou uma prótese reversa de ombro, que devolve a elevação do braço sem precisar dos tendões.
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