الكفة المدورة هي مجموعة الأوتار التي تغطي رأس عظم العضد، عظم الذراع، وتُبقيه في مركزه أمام لوح الكتف أثناء حركة الذراع. لولاها لجذبت العضلة الدالية الرأس إلى الأعلى بدل أن تُدير الكتف، ولما ارتفع الذراع.
إنها بنية صغيرة لكنها شديدة الإجهاد. تعمل مع كل حركة يومية، في مفصل الكتف الذي هو أكثر مفاصل الجسم حركة، والذي يعتمد في المقابل على عضلاته وأوتاره وحدها تقريباً. لهذا تتآكل، ولهذا تقف وراء الغالبية العظمى من آلام الكتف بعد سن الأربعين.
تنطلق أربع عضلات مدوّرة من لوح الكتف لتلتحم برأس عظم العضد. ويعبر وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين المنطقة نفسها ويشارك في ثبات المجموعة. لذلك أتحدث في ممارستي عن خمسة أوتار، لأن هذا ما نراه وما نصلحه في غرفة العمليات.
يمر وترها فوق المفصل، تحت الأخرم، ويبدأ رفع الذراع. وهو الأكثر تعرضاً للإصابة وأول ما يتمزق، لأنه يعمل في مساحة ضيقة يحتك فيها.
تقع في الخلف وتؤمّن الدوران الخارجي، أي إبعاد اليد عن الجسم والمرفق ملتصق به. هي التي تسمح لك بإدارة مفتاح أو بوضع يدك خلف رأسك.
تلتصق بالوجه الأمامي للوح الكتف وتؤمّن الدوران الداخلي، أي اليد نحو البطن أو خلف الظهر. وهي الموازن للعضلة تحت الشوكة، وتمزقها يخلّ بتوازن الكتف كله.
تُكمل الدوران الخارجي في الأسفل والخلف. حالتها مهمة جداً عند الحاجة إلى وضع المفصل الصناعي المعكوس للكتف، لأنها هي التي تتيح الحفاظ على دوران مفيد بعد العملية.
يعبر المفصل قبل أن ينزل في الذراع. كثيراً ما يكون ملتهباً، وأحياناً ينخلع خارج أخدوده، وهو سبب متكرر لألم يُنسب خطأً إلى بقية الكفة المدورة.
تؤدي وظيفتين في آن واحد، وهذا ما يجعلها هشة. فهي تثبّت، بإبقاء رأس عظم العضد في مركزه أمام التجويف الحُقّي، وهو سطح أصغر منه بكثير. وهي تحرّك، بتأمين الدورانين وببدء رفع الذراع.
عملياً، تتدخل الكفة المدورة حين تُصفف شعرك، وحين تلتقط غرضاً من رفّ مرتفع، وحين تربط حزام الأمان، وحين تحمل كيس مشتريات، وحين تلتفت وأنت خلف المقود. وهذه بالذات هي الحركات التي يذكرها المرضى أولاً حين تتوقف عن العمل.
في الغالبية العظمى من الحالات لا يحدث شيء مثير. يتآكل الوتر ببطء، سنة بعد سنة، بالاحتكاك تحت الأخرم وبتقدّم عمر النسيج الوتري نفسه. فيكون التمزق آخر مرحلة في مسار قديم، ولا يتذكر كثير من المرضى أي حادث.
أما عند الأصغر سناً فالتمزق رضحي في أغلب الأحيان: سقوط على ذراع ممدودة، أو شدّ عنيف، أو خلع في الكتف. هنا يكون الألم مفاجئاً ومعروف التاريخ، وتكون مهلة العلاج أكثر أهمية.
ثلاثة عوامل تسرّع التآكل: الحركات المتكررة فوق مستوى الكتف، في بعض المهن كما في بعض الرياضات، والتدخين الذي يُضعف تروية الوتر، وشكل الأخرم الذي يترك عند بعض الأشخاص مساحة أقل للعضلة فوق الشوكة.
التهاب الوتر، أو اعتلال الوتر، هو التهاب يصيب الوتر. مؤلم لكن الوتر يبقى سليماً.
التكلّس هو ترسّب بلورات داخل الوتر، ويسبب نوبات ألم حادة نموذجية، غالباً ليلية.
التمزق، الجزئي أو الكامل، يعني انفصال الوتر عن العظم. وقد يُحتمل جيداً لفترة طويلة.
اعتلال مفصل الكتف الناجم عن الكفة المدورة هو المرحلة المتأخرة: تختفي الأوتار، فيرتفع رأس عظم العضد ويُتلف المفصل. ويسمى ذلك الفُصال العظمي اللامركزي.
أما ما يسمى الكتف المتجمدة، أو التهاب المحفظة اللاصق، فليست إصابة في الكفة المدورة، لكنها تحدث غالباً في السياق نفسه وتختلط بها في البداية.
ألم الكتف ليلاً هو أكثر العلامات موثوقية. الكتف الذي يوقظك حين تستدير عليه، أو يمنعك من النوم على الجهة المصابة، يستحق استشارة.
الألم عند رفع الذراع، بين 60 و120 درجة، مع انزعاج يزول حين يرتفع الذراع بالكامل، يوجّه نحو احتكاك تحت الأخرم.
أما فقدان القوة فهو أكثر إثارة للقلق من الألم. ذراع يسقط حين تحاول إبقاءه أفقياً، أو يد لم تعد قادرة على الابتعاد عن الظهر، يدل على تمزق واسع.
أخيراً، الألم الذي ينزل في الذراع حتى المرفق شائع وعادي في إصابات الكفة المدورة. أما الألم الذي ينزل إلى ما بعد المرفق مع تنميل في الأصابع فيوجّه نحو الرقبة.
يبقى الفحص السريري أهم مرحلة. سلسلة من الاختبارات البسيطة، وتراً بعد وتر، تسمح بمعرفة أيها مصاب قبل أي صورة.
لا تُظهر الأشعة السينية الأوتار، لكنها تُظهر ما آلت إليه: ارتفاع رأس عظم العضد تحت الأخرم، ووجود تكلّس، وحالة المفصل.
التصوير بالموجات فوق الصوتية سريع ومتاح، ويكفي غالباً لتأكيد التمزق. وهو يعتمد كثيراً على خبرة من يجريه.
الرنين المغناطيسي للكتف والتصوير المقطعي المفصلي هما الفحصان المرجعيان قبل أي قرار جراحي. فهما يُظهران امتداد التمزق وانكماش الوتر، وقبل كل شيء جودة العضلة، وهي العامل الإنذاري الحقيقي.
نعم، في كثير من الأحيان. تُكتشف تمزقات كثيرة بالصدفة عند مرضى لا يشكون من شيء، والتمزق بحد ذاته لا يفرض عملية. ما يحسم هو الألم وفقدان الوظيفة والعمر والنشاط وحالة العضلة في الصور.
لكن ما يجب معرفته أن الوتر الممزق لا يلتحم تلقائياً أبداً، وأن العضلة المقابلة تتحول تدريجياً إلى دهون. هذا التنكس غير قابل للعكس، وهو ما يغلق باب الإصلاح إذا طال الانتظار. لهذا أفضّل رؤية الكتف المؤلم مبكراً، حتى لو لم نفعل شيئاً على الفور.
تلتحم أربع عضلات مدوّرة برأس عظم العضد: فوق الشوكة، وتحت الشوكة، وتحت الكتف، والمدورة الصغيرة. ويعبر وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين المنطقة نفسها ويشارك في ثبات المجموعة. لذلك نتحدث في الممارسة الجراحية عن خمسة أوتار.
في مقدمة الكتف والوجه الخارجي للذراع، وغالباً حتى المرفق، ونادراً أبعد من ذلك. وهو ألم ليلي بطبيعته يزعج النوم على الجهة المصابة. أما الألم الذي ينزل في الساعد مع تنميل في الأصابع فمصدره الرقبة على الأرجح.
يكفي التصوير بالموجات فوق الصوتية غالباً لتأكيد التمزق. أما الرنين المغناطيسي للكتف والتصوير المقطعي المفصلي فهما الفحصان المرجعيان قبل أي قرار جراحي، لأنهما وحدهما يُظهران انكماش الوتر وجودة العضلة. وتبقى الأشعة السينية مفيدة للمفصل نفسه.
لا. الوتر الممزق لا يعود ليلتحم بالعظم تلقائياً أبداً. لكن الألم قد يزول ويعود الكتف وظيفياً من دون جراحة، بفضل الأوتار المتبقية وإعادة التأهيل. نحن نعالج الوظيفة، لا الصورة.
العضلة فوق الشوكة تبدأ رفع الذراع، والعضلة تحت الشوكة والمدورة الصغيرة تؤمّنان الدوران الخارجي، والعضلة تحت الكتف تؤمّن الدوران الداخلي. وكلها تنطلق من لوح الكتف وتتجه نحو رأس عظم العضد.
ثلاث علامات يجب أن تدفعك إلى الاستشارة: ألم الكتف ليلاً الذي يوقظك، وصعوبة في رفع الذراع بين 60 و120 درجة، وقبل كل شيء فقدان القوة. يوضع التشخيص بالفحص السريري ويُؤكّد بالتصوير.
نعم. التدخين يُضعف تروية الوتر، ويسرّع التآكل، ويقلل فرص الالتئام بعد الإصلاح. وهو عامل الخطر الوحيد الذي يستطيع المريض التأثير فيه مباشرة قبل العملية.
.svg)
.svg)