يعمل الكتف الطبيعي مثل كرة داخل صحن صغير. الكرة هي رأس عظم العضد، أي عظم الذراع. والصحن هو التجويف الحُقّي، وهو السطح المفصلي للوح الكتف. تُبقي أوتار الكفة المدورة الكرة في مركز الصحن بينما ترفع العضلة الدالية الذراع. فإذا اختفت هذه الأوتار، صعدت الكرة إلى الأعلى واصطدمت بالأخرم، ولم تعد الذراع ترتفع، حتى لو بقيت قوة العضلة الدالية سليمة تمامًا.
يقلب المفصل الصناعي المعكوس للكتف هذا الترتيب. نثبّت نصف كرة معدنية على لوح الكتف، مكان التجويف الحُقّي، ونثبّت صحنًا على أعلى عظم العضد. هكذا تنتقل الكرة إلى جهة لوح الكتف، وينتقل الصحن إلى جهة الذراع. هذا التبديل البسيط يُزيح مركز دوران المفصل إلى الداخل وإلى الأسفل، فيطول ذراع الرافعة التي تعمل عليها العضلة الدالية. عندئذ تصبح هذه العضلة وحدها قادرة على رفع الذراع، من دون مساعدة الأوتار المفقودة.
وُضع هذا المبدأ في فرنسا، في مدينة ديجون، على يد البروفيسور بول غرامون في ثمانينيات القرن الماضي، وقد غيّر طريقة علاج ما نسميه الكتف شبه المشلول. تطوّرت الغرسات كثيرًا منذ ذلك الحين، لكن المنطق بقي هو نفسه.
يعيد المفصل الصناعي التشريحي للكتف إنتاج التشريح الطبيعي: كرة على عظم العضد، وصحن على التجويف الحُقّي. وهو يستعيد ميكانيكية طبيعية ويمنح حركات دوران ممتازة، لكنه يحتاج إلى كفة مدورة سليمة الوظيفة تُبقي الرأس في مركزه. لذلك نحتفظ به لحالات الفُصال العظمي المتمركز، أي حين تكون الأوتار ما تزال موجودة.
أما المفصل الصناعي المعكوس للكتف فلا يطلب شيئًا من الأوتار. وهو أكثر تسامحًا من هذه الناحية، ويخفف الألم بشكل جيد جدًا، ويعيد بثبات رفع الذراع إلى الأمام. في المقابل، يتحسن الدوران الخارجي بدرجة أقل، وهو الحركة التي تُبعد اليد عن الجسم والمرفق ملتصق بالجذع، خصوصًا إذا كانت العضلة المدورة الصغيرة متضررة هي الأخرى. الاختيار بين الحلّين يقوم على حالة الكفة المدورة عندكم في الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي، لا على العمر وحده. وأشرح هذا الاختيار بالتفصيل في صفحة المفصل الصناعي التشريحي للكتف.
أقترح المفصل الصناعي المعكوس للكتف في خمس حالات.
الفُصال العظمي اللامتمركز، ويُسمى أيضًا اعتلال المفصل الناتج عن تمزق الكفة المدورة. المفصل متآكل والأوتار اختفت، ورأس العضد صعد تحت الأخرم. هذه هي الحالة التاريخية والأكثر شيوعًا.
تمزق الكفة المدورة الواسع وغير القابل للإصلاح، من دون فُصال عظمي واضح، عند مريض لم يعد قادرًا على رفع ذراعه فوق المستوى الأفقي رغم بقاء القوة العضلية. نسمي هذه الحالة الكتف شبه المشلول.
الكسور المعقدة في الطرف العلوي لعظم العضد عند المريض المسنّ، حين تكون الشظايا كثيرة جدًا أو العظم هشًّا إلى درجة لا تسمح بانتظار التئام سليم بعد التثبيت الجراحي.
إعادة جراحة مفصل الكتف الاصطناعي التشريحي الذي تمزقت كفته المدورة لاحقًا، أو مفصل صناعي أصبح مؤلمًا وغير مستقر.
بعض مضاعفات الكسور التي التأمت بشكل سيّئ، وبعض حالات التلف المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
متوسط عمر مرضاي الذين أجري لهم تركيب مفصل الكتف العكسي يتجاوز 65 عامًا، لكن لا يوجد حدّ عمري قاطع. المريض الأصغر سنًا الذي تكون كفته المدورة متلفة بشكل نهائي يمكن أن يستفيد من هذه العملية، مع العلم أنه سيحتاج على الأرجح إلى إعادة جراحة في مرحلة لاحقة من حياته. نناقش هذا الأمر معًا قبل اتخاذ القرار.
قبل العملية، أخطط لوضع الغرسات على صور أشعة مقطعية ثلاثية الأبعاد. يسمح لي هذا العمل التحضيري باختيار مقاس الغرسات، واتجاه نصف الكرة على لوح الكتف، والموضع الدقيق للبراغي، مع مراعاة التآكل الخاص بمفصلكم. وفي عيادة Victor Hugo أستعين أيضًا بتقنية الواقع المختلط، التي تُسقِط هذا التخطيط على ساحة العمل الجراحي أثناء التدخل نفسه.
تجري العملية تحت التخدير العام، مصحوبًا في أغلب الحالات بتخدير موضعي للأعصاب يُخدّر الكتف والذراع خلال الساعات الأولى. هذا التخدير العصبي هو ما يفسّر أن كثيرًا من المرضى لا يشعرون تقريبًا بأي ألم في يوم العملية.
أصل إلى المفصل عبر شقّ عمودي بطول 8 سنتيمترات تقريبًا في الوجه الأمامي للكتف، بين العضلة الدالية والعضلة الصدرية الكبرى، في مسافة طبيعية تفصل بين عضلتين. لا أفصل أي عضلة، وهذا بالذات هو ما يغيّر كل شيء في مرحلة ما بعد العملية. أستأصل رأس العضد المتآكل، وأثبّت نصف الكرة على لوح الكتف بقاعدة وبراغي، ثم أضع الصحن والساق داخل عظم العضد. تستغرق العملية من 45 دقيقة إلى ساعة واحدة. وأجري نحو 150 عملية منها في السنة.
تُجرى العملية في إطار جراحة اليوم الواحد أو مع ليلة واحدة فقط في المستشفى. تغادرون من دون حمّالة ومن دون أي تثبيت للذراع، مع وصفة مسكّنات وبروتوكول مكتوب للعلاج الطبيعي.
هذا هو السؤال الذي يُطرح عليّ أكثر من غيره، والجواب مطمئن في أغلب الأحيان.
في اليومين أو الثلاثة الأولى، يكون الألم ألم عملية على العظم. نتكفل به بالتخدير العصبي أولًا ثم بالمسكّنات، ويبقى محتملًا إلى حدّ بعيد عند الغالبية العظمى من المرضى. وضع الثلج بانتظام يساعد كثيرًا.
في الأسبوعين الأولين، تكون المعاناة ميكانيكية بالدرجة الأولى: الذراع ثقيلة والليالي غير مريحة. النوم في وضعية نصف جالس، مسنودًا بالوسائد، يغيّر كل شيء في هذه المرحلة. الذراع ليست مثبّتة، وتستعملونها منذ البداية في حركات الحياة اليومية البسيطة.
بين الأسبوع الثالث والأسبوع السادس، يتراجع الألم الأساسي بوضوح. والألم الليلي، وهو الذي كان يوقظكم قبل العملية، غالبًا ما يكون أول ما يختفي، وهذه هي العلامة التي يتذكرها المرضى أكثر من غيرها.
بعد ذلك، كثيرًا ما تبقى آلام مرتبطة بالمجهود أو بنهاية اليوم لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، ريثما تتأقلم العضلات من جديد. أما الألم الذي يزداد بدل أن ينقص، أو الحمى، أو الاحمرار، أو أي سائل يخرج من الجرح، فليست أمورًا طبيعية بعد العملية، ويجب الاتصال بي فورًا عند حدوثها.
لا توجد حمّالة ولا أي تثبيت للذراع بعد العملية. وهذه نتيجة مباشرة للتقنية المستعملة: ما دمت لا أفصل أي عضلة، فليس هناك ما يجب حمايته في انتظار التئام وتري. تستعملون ذراعكم منذ اليوم التالي للعملية لارتداء الملابس والأكل والاغتسال.
العلاج الطبيعي بعد المفصل الصناعي المعكوس للكتف أبسط منه بعد إصلاح الكفة المدورة، لأنه لا يوجد وتر مَخيط يجب حمايته. ومع ذلك يبقى ضروريًا لا غنى عنه.
منذ الخروج من المستشفى، تبدأون تمارين ذاتية لطيفة، عدة مرات في اليوم، والذراع مُرتخية، من دون حمل أي شيء ومن دون إجهاد. يبدأ العلاج الطبيعي خلال الأسبوع الذي يلي العملية، بتحريك سلبي ثم بتحريك فعّال بمساعدة.
يبدأ العمل الفعّال في وقت مبكر جدًا: رفع الذراع وحدها، والوصول إلى غرض على رفّ، واستئناف حركات الحياة اليومية. الوتيرة هي 3 جلسات علاج طبيعي في الأسبوع، لعلاج طبيعي يستمر في المجموع من 3 إلى 4 أشهر.
يعود رفع الذراع إلى الأمام في أغلب الأحيان بين الشهر الثالث والشهر السادس. أما النتيجة النهائية، من حيث القوة ومدى الحركة، فتُقيَّم بين 6 أشهر وسنة. الدوران الخارجي يتقدم ببطء أكبر ولا يبلغ دائمًا المدى الذي كان قبل المرض، وهو أمر أوضحه دائمًا قبل العملية حتى لا يُفاجأ أحد.
خلال الأسابيع الستة الأولى، هناك ثلاث حركات ينبغي تجنبها تمامًا، لأنها تعرّض المفصل الصناعي لخطر الخلع.
تمرير اليد خلف الظهر، لالتقاط شيء من جيب خلفي، أو لرفع سحّاب، أو لإغلاق ملابس من الخلف. والمسؤول عن الخطر هو اجتماع اليد خلف الظهر مع المرفق الملتصق بالجسم والذراع المشدودة إلى الوراء، أكثر بكثير من الحركة المعزولة.
الاتكاء على الذراع المُجراة للنهوض من كرسي أو من السرير أو من مقعد السيارة.
حمل أو سحب أو دفع أي شيء بهذه الذراع، بما في ذلك باب ثقيل أو عربة تسوّق.
بعد هذه المرحلة، تتقلص الممنوعات إلى احتياطات منطقية لكنها دائمة. تجنبوا الحمل المتكرر لأثقال تتجاوز 5 كيلوغرامات بالذراع المُجراة، والشدّ والدفع العنيفين، والرياضات الاحتكاكية، والسقوط، الذي يبقى السبب الرئيسي للمضاعفات المتأخرة. وأشدّد على نقطة واحدة: قاعدة الخمسة كيلوغرامات ليست احتياطًا مؤقتًا لما بعد الأسابيع الستة الأولى، بل تبقى سارية طوال عمر المفصل الصناعي. كرسي مرتفع أو سلّم صغير ثابت أفضل بكثير من مدّ الذراع إلى أقصاها لالتقاط شيء من مكان عالٍ.
لا توجد جراحة بلا مخاطر، وأفضّل تسميتها بوضوح.
خلع المفصل الصناعي هو المضاعفة المعروفة للمفاصل الصناعية المعكوسة. وفي سلسلة حالاتي، نسبته صفر في عمليات التركيب الأولي. وحين يحدث، وغالبًا بعد سقوط، فإنه يستدعي إعادة المفصل إلى مكانه، وأحيانًا إعادة الجراحة.
العدوى هي المضاعفة الأكثر إثارة للقلق. وهي تخصّ نحو 1 بالمئة من الحالات في سلسلة حالاتي، ونتوقّاها ببروتوكول صارم. وهي تستوجب مراقبة الجرح وإبلاغي بأي أمر غير طبيعي، كالحمى أو الاحمرار أو خروج أي سائل.
التآكل في الحافة السفلية للوح الكتف بسبب احتكاك الغرسة، وهو ما نسميه الثُلمة الكتفية. كثيرًا ما يظهر في صور المتابعة من دون أن يزعج المريض، والغرسات الحديثة تحدّ منه.
كسر الإجهاد في الأخرم أو في شوكة لوح الكتف، ويتجلى بألم يعود بعد عدة أسابيع من التحسن. إذا حدث ذلك، اتصلوا بي: نطلب تصويرًا شعاعيًا للمراقبة، والعلاج في أغلب الحالات غير جراحي، ويقوم على الراحة واستئناف العلاج الطبيعي بوتيرة أبطأ.
الإصابة العابرة لأحد الأعصاب، خصوصًا العصب الإبطي، وتظهر على شكل منطقة فاقدة للإحساس على أعلى الكتف، وتتعافى عادةً من تلقاء نفسها.
وأخيرًا ارتخاء تثبيت الغرسات، وهو مضاعفة متأخرة.
هذه المخاطر موجودة، وتبقى قليلة الحدوث، وأستعرضها معكم واحدة واحدة في الاستشارة قبل تحديد موعد العملية.
الفائدة الأكثر ثباتًا هي اختفاء الألم، ولا سيما الألم الليلي. والفائدة الثانية هي استعادة رفع الذراع، وهو ما يتيح تمشيط الشعر، وتناول غرض من خزانة، وقيادة السيارة، والاستحمام بشكل مستقل. هذه الحركات هي التي تحدد النتيجة، أكثر بكثير من الدرجات المقاسة بمقياس الزوايا.
أما عن مدة بقاء الغرسة، فالتجربة مع المفصل الصناعي المعكوس للكتف تتجاوز اليوم 10 سنوات. السجلات الوطنية والدراسات المنشورة تتابع هذه الغرسات على المدى الطويل، والنتائج مشجّعة. وأنا أحذر من النسب المئوية المنتزعة من سياقها: طول العمر يتوقف على عمركم، وعلى نوعية عظامكم، وعلى نشاطكم، وعلى احترام الاحتياطات. ما يمكنني قوله بصدق هو أن مسألة إعادة الجراحة تُطرح بدرجة أقل بكثير عند مريض أُجريت له العملية بعد سن السبعين مقارنةً بمريض أُجريت له في سن الخمسين.
تصوير شعاعي للمراقبة مرة في السنة خلال السنوات الأولى، ثم على فترات أوسع، يسمح بمتابعة الغرسات وكشف أي تآكل صامت في الوقت المناسب.
تُستأنف قيادة السيارة فورًا. فما دام لا يوجد أي تثبيت للذراع، لا شيء يمنع من إمساك المقود بكلتا اليدين بمجرد أن يسمح الألم بذلك. ابدأوا فقط بمشوار قصير وفي وضح النهار.
النوم هو النقطة الصعبة في الشهر الأول. وضعية نصف جالس، ووسادة تحت مرفق الجهة المُجراة، ووسادة في الظهر، تكفي في أغلب الحالات.
بالنسبة للملابس، فضّلوا الملابس الواسعة التي تُزرّر من الأمام، وأدخِلوا دائمًا كمّ الجهة المُجراة أولًا. قميص واسع أو قميص بأزرار يجعل الشهر الأول أسهل بكثير من كنزة بياقة ضيقة.
في العمل، تتوقف العودة كليًا على مهنتكم. وبما أنه لا يوجد أي تثبيت للذراع، يُستأنف العمل المكتبي أبكر بكثير مما يحدث بعد جراحة وترية، بينما يتطلب العمل الذي يحتاج إلى قوة انتظار انتهاء العلاج الطبيعي. نحدد هذه المدة معًا في الاستشارة، بحسب الحركات التي تؤدونها فعليًا.
في الرياضة، السباحة على الصدر والدراجة والمشي والمشي الجبلي متاحة اعتبارًا من الشهر الثالث. الغولف ممكن عند كثير من المرضى نحو الشهر السادس. أما رياضات المضرب التي تُلعب فوق مستوى الرأس، والرياضات الاحتكاكية، وتسلق الجبال، وكمال الأجسام بأثقال كبيرة، فليست معقولة مع مفصل صناعي معكوس.
البستنة والأعمال اليدوية الخفيفة وحمل المشتريات بكلتا اليدين تُستأنف تدريجيًا، مع احترام قاعدة الخمسة كيلوغرامات، التي تبقى سارية طوال عمر المفصل الصناعي.
يأتيني مرضى من الخليج ومن المغرب العربي، ومسار الرعاية عندهم مُنظَّم من أول اتصال إلى ما بعد العودة إلى بلدهم.
تبدأ الأمور باستشارة عن بُعد بالفيديو. نتحدث خلالها عن تاريخكم الطبي، وعن الألم، وعما لم تعودوا قادرين على فعله بذراعكم. ثم ترسلون صور الأشعة والرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية قبل الموعد، حتى أتمكن من دراسة حالة الكفة المدورة وحالة العظم قبل أن ألتقي بكم.
إذا كانت العملية مناسبة، تحصلون على عرض سعر مكتوب ومفصّل قبل السفر، فتعرفون بدقة ما يشمله وما لا يشمله قبل حجز أي شيء. لا أبدأ أي تحضير قبل أن يكون هذا العرض بين أيديكم.
التنسيق يتم باللغة العربية. هناك من يرافقكم للمواعيد، ولترتيب الإقامة، ولترجمة التعليمات الطبية والبروتوكول المكتوب للعلاج الطبيعي، حتى تعودوا إلى بلدكم بوثائق مفهومة.
تجري الجراحة في المستشفى الأمريكي في باريس أو في عيادة Victor Hugo، بحسب حالتكم والتنظيم المتاح. المؤسستان معتادتان على استقبال المرضى الدوليين ومرافقيهم.
تُجرى العملية في إطار جراحة اليوم الواحد أو مع ليلة واحدة في المستشفى، ومن دون أي تثبيت للذراع، وهذا يجعل الإقامة في باريس أقصر بكثير مما يتصوره كثير من المرضى. ومع ذلك يلزم البقاء بعد الخروج من المستشفى من أجل مراجعة ما بعد العملية، ومراقبة الجرح، وانطلاقة صحيحة للعلاج الطبيعي قبل السفر بالطائرة. أحدد لكم ذلك عند تثبيت الموعد، بحسب حالتكم وبحسب نوع العملية.
هذه المسارات حالات نموذجية، أُعيد تركيبها انطلاقًا من حالات متكررة في ممارستي. وهي لا تروي قصة أي مريض يمكن التعرف عليه.
سيدة في الثالثة والسبعين تستشير بسبب ألم ليلي في الكتف الأيمن منذ سنتين، مع ذراع لم تعد قادرة على رفعها فوق المستوى الأفقي. تُظهر الأشعة المقطعية فُصالًا عظميًا لامتمركزًا مع كفة مدورة متلفة. مفصل صناعي معكوس، ليلة واحدة في المستشفى، ومن دون أي حمّالة. عند الأسبوع السادس، تنام من دون ألم. وفي الشهر الرابع، تعود لتناول الصحون من الرفّ العلوي في الخزانة. وبعد سنة، استأنفت المشي والبستنة ولم تعد تفكر في كتفها.
رجل في الثامنة والستين، حرفي سابق، يسقط على كتفه الأيسر. الكسر في الطرف العلوي لعظم العضد يضم أربع شظايا على عظم هشّ. رُكّب المفصل الصناعي المعكوس منذ البداية. التعافي بعد كسر أبطأ منه بعد فُصال عظمي: احتاج 6 أشهر ليرفع ذراعه بارتياح، وبقي لديه دوران خارجي محدود، لكنه استعاد استقلاليته الكاملة ولم يعد يتناول المسكّنات.
بعد العودة، تستمر المتابعة عن بُعد. ترسلون صور المراقبة وتقارير المعالج الطبيعي، ونحدد مواعيد فيديو في المراحل المهمة من التعافي. وإذا ظهر أي أمر غير طبيعي، تصلون إليّ من دون انتظار الموعد التالي. تجدون تفاصيل التنظيم كاملة في صفحة مسار الرعاية.
خلال الأسابيع الستة الأولى، تجنبوا تمرير اليد خلف الظهر، والاتكاء على الذراع المُجراة للنهوض، وحمل أو سحب أي شيء بهذه الذراع. بعد ذلك، تبقى الحدود الدائمة الوحيدة هي الحمل المتكرر لأثقال تتجاوز 5 كيلوغرامات، والرياضات الاحتكاكية، وكل ما يعرّضكم للسقوط. وقاعدة الخمسة كيلوغرامات تبقى سارية طوال عمر المفصل الصناعي، وليست احتياطًا مؤقتًا.
الألم الحاد بعد العملية يدوم بضعة أيام ثم يتراجع تدريجيًا. بين الأسبوع الثالث والسادس يكون الألم الأساسي قد انخفض بوضوح، والألم الليلي غالبًا ما يختفي أولًا. قد تستمر آلام المجهود أو آلام نهاية اليوم شهرين إلى ثلاثة أشهر، ريثما تتأقلم العضلات من جديد.
التجربة مع المفاصل الصناعية المعكوسة تتجاوز اليوم 10 سنوات، والسجلات الوطنية والدراسات المنشورة تتابع هذه الغرسات على المدى الطويل بنتائج مشجّعة. المدة الفعلية تتوقف على عمركم وعلى نوعية عظامكم وعلى نشاطكم. ومسألة إعادة الجراحة تُطرح بدرجة أقل بكثير عند مريض أُجريت له العملية بعد سن السبعين مقارنةً بمريض أُجريت له في سن الخمسين.
يعود رفع الذراع إلى الأمام بشكل موثوق، عمومًا بين الشهر الثالث والشهر السادس، وهو ما يتيح تمشيط الشعر وتناول غرض من مكان مرتفع. أما الدوران الخارجي فيتقدم ببطء أكبر ويبقى أحيانًا محدودًا، خصوصًا إذا كانت العضلة المدورة الصغيرة متلفة قبل العملية.
احسبوا 3 جلسات علاج طبيعي في الأسبوع، لعلاج طبيعي يستمر في المجموع من 3 إلى 4 أشهر، تسبقها تمارين ذاتية يومية منذ الخروج من المستشفى. وتُقيَّم النتيجة النهائية بين 6 أشهر وسنة.
يبدأ المرضى الدوليون باستشارة عن بُعد ثم يرسلون صور الأشعة قبل السفر، ويحصلون على عرض سعر مكتوب قبل حجز الرحلة. التنسيق يتم باللغة العربية، وتجري الجراحة في المستشفى الأمريكي في باريس أو في عيادة Victor Hugo، وتستمر المتابعة عن بُعد بعد العودة إلى البلد.
لأن المفصل الصناعي التشريحي للكتف يحتاج إلى كفة مدورة سليمة الوظيفة تُبقي رأس العضد في مركزه. وحين تكون الأوتار متلفة وغير قابلة للإصلاح، وحده المفصل الصناعي المعكوس يسمح للعضلة الدالية برفع الذراع من دونها. الاختيار يقوم على حالة الكفة المدورة في الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي.
نعم، مع اختيار الرياضات المناسبة. المشي والمشي الجبلي والدراجة والسباحة على الصدر متاحة اعتبارًا من الشهر الثالث، والغولف غالبًا نحو الشهر السادس. أما الرياضات الاحتكاكية ورياضات المضرب فوق مستوى الرأس وكمال الأجسام بأثقال كبيرة فغير منصوح بها.
.svg)
.svg)