تمزق الكفة المدورة لا يفرض إجراء عملية بحد ذاته. فكثير من التمزقات تُكتشف مصادفةً لدى مرضى لا يشكون من أي ألم، ونحن لا نعالج صورة أبداً. ما أعالجه هو ألم مستمر، وقوة مفقودة، وكتف لم يعد يؤدي عمله.
أقترح الإصلاح عندما يستمر الألم رغم عدة أشهر من العلاج الدوائي والعلاج الطبيعي المتقن، وعندما يعيق ضعف القوة حركات الحياة اليومية أو حركات المهنة، وعندما تُظهر الصور أن الوتر ما زال قابلاً للإصلاح.
هناك أيضاً حالات أقترح فيها التدخل الجراحي بسرعة أكبر، دون انتظار فشل العلاج الدوائي: تمزق رضحي حديث لدى مريض نشيط، أو تمزق يتسع من فحص إلى آخر، أو إصابة الوتر تحت الكتفي التي يصعب إصلاحها إذا تُركت تتقادم.
العامل الحاسم فعلاً هو حالة العضلة في التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المفصلي، أكثر بكثير من حجم التمزق أو من العمر المدوّن في بطاقة الهوية. العضلة التي تحولت إلى دهون لن تستعيد قوتها حتى لو أُعيد تثبيت الوتر. هذا التنكس غير قابل للتراجع، وهو السبب الحقيقي لعدم الانتظار سنوات قبل الاستشارة.
يتم الإصلاح بالمنظار، أي عبر شقوق صغيرة يقل طولها عن سنتيمتر واحد، أُدخل من خلالها الكاميرا والأدوات. لا توجد ندبة كبيرة ولا تُفتح العضلات.
تجري العملية تحت التخدير العام، مصحوبة في معظم الأحيان بحصار عصبي يخدّر الكتف خلال الساعات الأولى ويجعل الاستيقاظ مريحاً.
أبدأ باستكشاف المفصل، لأن جراحة المنظار تُظهر أموراً لا تُظهرها الصور: الحالة الحقيقية للوتر، وحالة وتر الرأس الطويلة للعضلة ذات الرأسين، ونوعية العضلة. ثم أحرر الوتر المنكمش لأتمكن من إعادته إلى موضعه على العظم دون شد، وأُنعش السرير العظمي، ثم أثبّت الوتر بمراسٍ. الوتر لا يُخاط إلى وتر آخر، بل يُعاد تطبيقه على العظم الذي يجب أن يلتئم عليه.
بحسب ما أجده، كثيراً ما أضيف إجراءات أخرى في الجلسة الجراحية نفسها: معالجة وتر الرأس الطويلة للعضلة ذات الرأسين عندما يكون ملتهباً أو مخلوعاً، أو تنعيم الأخرم عندما يعتدي على الوتر، أو معالجة تكلّس مرافق. هذه الإجراءات لا تطيل مدة التعافي.
الخروج يكون في اليوم نفسه أو في اليوم التالي. تغادر ومعك وصفة مسكنات وبرنامج مكتوب لإعادة التأهيل، مع تمارين مؤرخة أسبوعاً بأسبوع.
يجب قول ذلك بصراحة: إصلاح الكفة المدورة أكثر إيلاماً في الأيام الأولى من وضع مفصل صناعي. فالوتر أُعيد شدّه للتو على العظم، وهو يحتج.
الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى هي الأصعب، مع ألم ليلي في الغالب، يغطيه الحصار العصبي جيداً ثم تغطيه المسكنات. التبريد المنتظم والنوم في وضعية شبه جالسة يغيّران الأمور فعلاً خلال هذه الفترة.
بين الأسبوع الثاني والأسبوع السادس، يتراجع الألم الأساسي بوضوح. ثم يبقى لدى كثير من المرضى ألم في نهاية اليوم واستيقاظ ليلي متقطع لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، وهذا أمر طبيعي ولا يعني أن الإصلاح قد فشل.
الألم الذي يزداد بدل أن ينقص، أو الحمى، أو الاحمرار، أو خروج إفرازات، ليست أموراً طبيعية بعد العملية وتوجب الاتصال بي دون تأخير.
هذا هو الفرق الجوهري مع المفصل الصناعي. عندما أضع مفصلاً صناعياً، لا أفصل أي عضلة، فليس هناك ما يجب حمايته ولا حاجة إلى أي تثبيت. أما عندما أُصلح الكفة المدورة، فقد أُعيد تطبيق وتر على العظم ويجب أن يلتئم عليه. هذا الالتئام البيولوجي يستغرق نحو ثلاثة أشهر، والأسابيع الأولى حاسمة.
خلال هذه الفترة، يجب ألا يعمل الوتر بفاعلية ضد مقاومة. تستعمل ذراعك للحركات البسيطة، كارتداء الملابس والأكل والاغتسال، لكنك لا تحمل ولا تسحب ولا تتكئ عليها. هذه هي اللحظة الوحيدة في المسار التي يكون فيها الصبر أهم من الإرادة.
هو تدريجي ويتبع جدولاً مكتوباً أسلّمك إياه عند الخروج. تتراكم تمارين إعادة التأهيل الذاتي واحداً تلو الآخر عبر الأسابيع، نحو الأسبوع الرابع إلى السادس، ثم الخامس إلى الثامن، ثم السادس إلى العاشر، ثم السابع إلى الثاني عشر بعد العملية.
يبدأ العلاج الطبيعي بالتحريك السلبي، للحفاظ على الليونة دون إجهاد الإصلاح. ثم يأتي العمل النشط، وأخيراً التقوية، عندما يكون الوتر قد التأم.
تعود الحركة عادةً قبل القوة. من الشائع أن يستعيد المريض كتفاً لينة عند ثلاثة أشهر ويستمر في كسب القوة حتى سنة. لذلك تُقيّم النتيجة على المدى الطويل، وأنا لا أحكم أبداً على إصلاح الكفة المدورة قبل ستة أشهر.
تعود القيادة عندما تستطيع الإمساك بالمقود بكلتا اليدين والمناورة دون ألم ولا تخوف، وهذا يتوقف كثيراً على الجانب الذي خضع للعملية وعلى سيارتك.
أما العمل فيتوقف كلياً على المهنة. العمل المكتبي يُستأنف أبكر بكثير من العمل البدني أو من مهنة تفرض رفع الذراعين فوق مستوى الكتفين. نحدد هذه المهلة معاً في الاستشارة، بحسب حركاتك الفعلية، وأرافقك لدى طب العمل إذا لزم تعديل ظروف العمل.
أما الرياضة، فالمشي والدراجة الثابتة ممكنان مبكراً. السباحة ورياضات المضرب وتمارين القوة تأتي في النهاية، بعد اكتمال الالتئام واستعادة القوة.
الخطر الخاص بهذه الجراحة ليس العدوى، وهي نادرة جداً في الجراحة بالمنظار، بل الالتئام. فقد لا يلتصق الوتر بالعظم، وهو ما نسميه تمزقاً جديداً بعد الإصلاح أو خللاً في الالتئام.
أربعة عوامل لها وزن كبير: حجم التمزق، وحالة العضلة قبل العملية، والعمر، والتدخين. التدخين هو العامل الوحيد الذي يمكنك التحكم فيه، ولهذا أطلب دائماً الإقلاع عنه قبل الجراحة.
نقطة مطمئنة: حدوث تمزق جديد بعد الإصلاح لا يعني فشلاً وظيفياً. كثير من المرضى الذين لم يلتئم وترهم بشكل كامل يحتفظون بكتف غير مؤلمة وقابلة للاستعمال، لأن تحرير الوتر ومعالجة العضلة ذات الرأسين والعلاج الطبيعي غيّرت توازن الكتف.
أما المخاطر الأخرى فهي مخاطر أي جراحة كتف: تيبّس بعد العملية، وهو أكثر تكراراً هنا منه بعد المفصل الصناعي، وإصابة عابرة لعصب، وورم دموي. أستعرضها معك واحدة تلو الأخرى في الاستشارة.
قد يكون الوتر شديد الانكماش أو العضلة شديدة التدهور بحيث لا يمكن أمل الالتئام. هذا ليس طريقاً مسدوداً. بحسب العمر والمتطلبات الوظيفية وحالة المفصل، نناقش عندها علاجاً غير استبدالي، أو نقل وتر، أو المفصل الصناعي المعكوس للكتف، الذي يعيد رفع الذراع دون الحاجة إلى الأوتار.
هذا قرار يُتخذ معاً، بعد النظر في الصور سويةً والحديث عمّا تنتظره من كتفك.
تجري العملية بالمنظار وتستغرق عادةً أقل من ساعة، وأكثر من ذلك إذا كان التمزق واسعاً أو إذا رافقتها إجراءات متعددة. الخروج يكون في اليوم نفسه أو في اليوم التالي.
لا. التمزق لا يفرض إجراء عملية: نحن نعالج ألماً مستمراً أو قوة مفقودة، لا صورة. في المقابل، الوتر الممزق لا يلتحم من تلقاء نفسه أبداً والعضلة تتدهور مع الوقت، ما قد يغلق باب الإصلاح إذا طال الانتظار.
الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى هي الأكثر إيلاماً، ثم يتراجع الألم الأساسي بوضوح بين الأسبوع الثاني والسادس. وقد يستمر ألم نهاية اليوم والاستيقاظ الليلي المتقطع شهرين إلى ثلاثة أشهر دون أن يكون ذلك مقلقاً.
يتبع العلاج الطبيعي جدولاً مكتوباً على نحو ثلاثة أشهر، مع تمارين تتراكم أسبوعاً بعد أسبوع، ثم تقوية في مرحلة لاحقة. تعود الحركة غالباً نحو ثلاثة أشهر، وتستمر القوة في التحسن حتى سنة.
نعم، هذا هو الخطر الخاص بهذه الجراحة. ويتوقف على حجم التمزق، وحالة العضلة قبل العملية، والعمر، والتدخين. حدوث تمزق جديد لا يعني الفشل: كثير من المرضى يحتفظون بكتف غير مؤلمة وقابلة للاستعمال.
يُضعفه بوضوح. التدخين يُفقر تروية الوتر ويقلل فرص التصاقه بالعظم. وهو عامل الخطر الوحيد الذي يستطيع المريض التحكم فيه، وأطلب دائماً الإقلاع عنه قبل الجراحة.
هذا ليس طريقاً مسدوداً. بحسب العمر والمتطلبات الوظيفية وحالة المفصل، نناقش علاجاً غير استبدالي، أو نقل وتر، أو المفصل الصناعي المعكوس للكتف، الذي يعيد رفع الذراع دون الحاجة إلى الأوتار.
.svg)
.svg)